Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи за счет средств бюджета Валуйского городского округа

Приложение N 1

к Порядку предоставления мер социальной поддержки

отдельным категориям граждан и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации

за счет средств бюджета Валуйского городского округа

утверждённому постановлением администрации

Валуйского городского округа

от "__" ____________ 2021 г. N ___

                                    Начальнику   управления    социальной

                                    защиты    населения     администрации

                                    Валуйского     городского      округа

                                    Т.Н. Антиповой

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                    Адрес регистрации: __________________

                                    _____________________________________

                                    Адрес фактического проживания: ______

                                    _____________________________________

                                    Паспортные данные:

                                    серия ___________ N _________________

                                    Выдан _______________________________

                                    Дата ________________________________

                                    Телефон: ____________________________

                                Заявление

      о предоставлении материальной помощи за счет средств бюджета

                      Валуйского городского округа

Прошу оказать мне  (моей  семье)  материальную  помощь  за  счет  средств

бюджета Валуйского городского округа в связи с необходимостью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество совместно проживающих и ведущих  совместное  хозяйство  членов

семьи на дату подачи заявления ______________

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы (учебы)
1.	заявитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Заявляю, что общий доход моей семьи с __________ по _________ составляет:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Пенсии
4.	Полученные алименты
5.	Стипендии
6.	Иные виды полученных доходов

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ________________________________ рублей, удерживаемые по

_________________________________________________________________________

     (основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого

                        производятся удержания)

Дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предоставление сведений о периоде  временной  нетрудоспособности  за  три

месяца, предшествующих дате подачи заявления ____________________________

_________________________________________________________________________

Предупрежден(а)    об    ответственности    за    сокрытие    доходов   и

представление  документов  заведомо  неверными  сведениями,  влияющими на

право  получения  пособия. Против проверки представленных мной сведений и

посещения  семьи  представителями  органа  социальной защиты населения не

возражаю.

В  соответствии  с Федеральным законом от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ

"О    персональных   данных  согласен(на)  на  обработку  указанных  мной

персональных  данных  специалистом управления социальной защиты населения

администрации   Валуйского  городского  округа  с  целью  реализации  мер

социальной  поддержки.  Перечень действий с персональными данными: ввод в

базу   данных,  смешанная  обработка,  передача  юридическими  лицами  на

основании  Соглашений с соблюдение конфиденциальности передаваемых данных

и   использованием  средств  криптозащиты.  Порядок  отзыва  согласие  на

обработку    персональных    данных:   на  основании  заявления  субъекта

персональных данных.

О принятии решения прошу сообщить мне письменно по адресу,  по  телефону,

по электронному адресу: _________________________________________________

                         (указать способ уведомления о принятом решении)

дата "__" _________ 2021 г.                   ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Дата	Подпись специалиста

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема	Подпись специалиста

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата	Подпись специалиста