Приложение N 2. Акт обследования материально-бытового положения граждан, имеющих право на материальную помощь

Приложение N 2

к Порядку предоставления мер социальной поддержки

отдельным категориям граждан и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации

за счет средств бюджета Валуйского городского округа

утверждённому постановлением администрации

Валуйского городского округа

от "__" ____________ 2021 г. N ___

            Акт обследования материально-бытового положения

             граждан, имеющих право на материальную помощь

                         "__" ________ 20__ года

Состав комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________________

дата рождения: _________________, льготная категория: ___________________

паспортные данные: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

фактический адрес проживания: ___________________________________________

члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан,

               степень родства, доход, источник дохода)

состав  семьи,  ведущей  совместное  хозяйство  по  адресу   фактического

проживания заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан,

                 степень родства, доход, источник дохода)

жилищно-бытовые условия: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об оказании материальной помощи в текущем году: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

______________________/ __________________

______________________/ __________________

______________________/ __________________