Приложение N 6. Протокол осмотра

Приложение N 6
к постановлению администрации
города Лангепаса
от 16 сентября 2021 г. N 1641

Протокол осмотра N___
г. Лангепас	"__"___________20__г.
________________________________________________________________________ (наименование органа муниципального контроля) _______________________________________________________________________ (место составления протокола)
Начато: _____ ч. ____мин. Окончено: _____ ч. ____мин.
Осмотр проведен в соответствии с решением _______________________________ ______________________________________________________________________ (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица органа муниципального контроля о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольного (надзорного) мероприятия) Осмотр проведен в рамках муниципального контроля в сфере благоустройства Осмотр проведен:______________________________________________________ ____________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. (при наличии) должностного лица органа муниципального контроля) Осмотр проведен в отношении: ___________________________________________ ______________________________________________________________________ (указывается объект контроля, в отношении которого проведен осмотр) Осмотр был проведен по адресу (местоположению):_________________________ ______________________________________________________________________ (указывается адрес (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении которых был проведен осмотр) Контролируемые лица: ________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проводится осмотр) Осмотр проведен с участием:_____________________________________________ ______________________________________________________________________ (сведения об участниках осмотра: Ф.И.О. (при наличии), должность и иные необходимые данные) В ходе проведения осмотра установлено следующее:_________________________ ______________________________________________________________________ (описание хода проведения осмотра, применения средств технических измерений, а также фиксации данных, полученных в результате проведения осмотра) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Сведения о применении средств технических измерений и фиксации: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Сведения о заявлениях и дополнениях, поступивших от участников осмотра: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Участники осмотра с протоколом ознакомлены путем ______________________________________________________________________ (указать способ ознакомления)

Подписи участников:

__________________________(__________________)

__________________________(__________________)

Подпись должностного лица, осуществившего осмотр________________