Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации г. Лангепаса Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 16 сентября 2021 г. N 1641 "Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении муниципального контроля в сфере благоустройства" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 5. Письменное объяснение
Приложение N 5. Письменное объяснение
Приложение N 5
к постановлению администрации
города Лангепаса
от 16 сентября 2021 г. N 1641
|
ОБЪЯСНЕНИЕ
| ||
|
г. Лангепас |
"__"___________20__г. |
|
|
| ||
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________ Дата рождения _________________________________________________________ Место рождения____________________________________________________ Гражданство _________________________________________________________ Образование__________________________________________________________ Место регистрации_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ Место жительства_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ Семейное положение ___________________________________________________ На иждивении_________________________________________________________ Паспорт или другие документы___________________________________________ _____________________________________________________________________ Место работы (службы), должность _______________________________________ | ||
|
___________________________________ |
тел.___________________ |
|
|
Русским языком владею свободно, в переводчике не нуждаюсь. Кроме того, мне разъяснено положение ст. 51 Конституции РФ, в соответствии с которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, супруга и близких родственников.
____________________(подпись)
Права, предусмотренные ст.ст. 25.1, 25.2, 25.6 КоАП РФ, мне разъяснены, и я предупрежден (на) об административной ответственности за дачу заведомо ложных показаний в соответствии со ст. 17.9 КоАП РФ
____________________(подпись)
По существу, заданных мне вопросов могу пояснить следующее:
________________________(подпись)
Объяснение принял_________________________________________________ __________________________________________________________________ (должность, Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица органа муниципального контроля) | ||
Подпись_____________________ (________________________)
(Фамилия, имя, отчество (при наличии))