Приложение N 5. Представление о необходимости учета несовершеннолетнего

Приложение N 5
к Положению
об учете отдельных категорий
несовершеннолетних

в образовательных организациях

     _______________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

                              ___________________________________________

                                (должность руководителя образовательной

                                 организации; фамилия, имя, отчество)

                              ___________________________________________

                                 (наименование подразделения (органа),

                                созданного в образовательной организации

                               в целях организации работы по профилактике

                                 безнадзорности и правонарушений среди

                                    несовершеннолетних обучающихся)

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

              о необходимости учета несовершеннолетнего

________________________________________________________________________,

             (Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

___________________________, обучающегося _______________________________

(число, месяц, год рождения)               (наименование класса, группы)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес регистрации несовершеннолетнего по месту проживания

          или пребывания, а также адрес фактического проживания

                         несовершеннолетнего)

     прошу  учесть,  как  нуждающегося  в  реализации  в  отношении  него

системы  социальных, правовых, педагогических и иных мер, направленных на

выявление  и  устранение причин и условий, способствующих безнадзорности,

совершению        правонарушений        и    антиобщественных    действий

несовершеннолетним,   на  его  социально-педагогическую  реабилитацию  на

основании

_________________________________________________________________________

       (указать соответствующий подпункт раздела II Положения)

    Наличие    обстоятельств,    являющихся    основанием    для    учета

несовершеннолетнего, подтверждается следующим:

_________________________________________________________________________

 (указываются документы, содержащие данные об обстоятельствах, указанных

   как основание для учета, описываются деяния (действия/бездействия)

    несовершеннолетнего и иные факты, подтверждающие обстоятельства,

                  указанные как основания для учета)

    Сведения о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

"___ " __________ 20__ г.

________________________  _________________  ____________________________

       (должность)            (подпись)           (И.О. Фамилия)