Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку деятельности
специализированной службы
по вопросам похоронного дела
на территории муниципального
образования "город Оренбург"

___________________________________ (специализированная служба по вопросам ___________________________________ похоронного дела) ___________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ___________________________________ ___________________________________ (почтовый адрес, телефон, факс, e-mail)

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для физических лиц)

Прошу произвести погребение тела (останков) умершего(-ей), _______________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

согласно гарантированному перечню услуг по погребению, определенному статьей 9 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", статьей 10 Закона Оренбургской области от 06.09.2004 N 1421/223-III-ОЗ "О погребении и похоронном деле на территории Оренбургской области".

Место нахождения тела (останков) умершего(-ей) __________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(адрес, наименование медицинского учреждения)

справка о смерти (о рождении) _____ N ____________ от ___________________

_____________________________________________________________________

свидетельство о смерти ______________ N ___________ от _________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ранее захороненного родственника)

в секции N ________________________________________________ кладбища.

(наименование)

Другие родственники к захоронению претензий не имеют.

Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю.

Об ответственности за полноту и достоверность предоставляемых сведений предупрежден(а).

Документы, необходимые для получения разрешения, прилагаются.

Приложение: на _____ листах.

Заключение администрации кладбища ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________ (дата)	________________ (подпись)	________________________ (расшифровка подписи)
_____________________ (дата)	________________ (подпись)	________________________ (расшифровка подписи заявителя)
_____________________ (дата)	________________ (подпись)	________________________ (расшифровка подписи сотрудника специализированной службы по вопросам похоронного дела)