Приложение N 4. Направление на лабораторное исследование фекалий от больного энтеровирусной инфекцией

Приложение N 4
к приказу Минздрава НСО/
Управления Роспотребнадзора по НСО
от 2 июля 2021 г. N 1626/608-П-2021

                                       Направление

             на лабораторное исследование фекалий от больного энтеровирусной

                                        инфекцией

Раздел 1, должен быть заполнен лицом, отправляющим материалы

Фамилия _________________________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________________________

Возраст (полное количество лет) _________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________________________

Дата начала заболевания _________________________________________________________________

Дата взятия пробы фекалий _______________________________________________________________

Дата отправки образцов в лабораторию ____________________________________________________

Предварительный клинический диагноз _____________________________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________________________

Образцы направлены:

Название организации, отправившей образцы _______________________________________________

Ф.И.О. должность лица, отправившего материал, контактный

телефон _________________________________________________________________________________

Раздел 2 (заполняется в вирусологической лабораторией)

Дата поступления образцов фекалий _______________________________________________________

Состояние образца при поступлении в лабораторию _________________________________________