Приложение 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение 1
к Порядку

                               Акт

                      осмотра здания (сооружения)

Жуковский район                                "___" _________________ г.

     1. Название здания (сооружения) ____________________________________

     2. Адрес: __________________________________________________________

     3. Владелец (балансодержатель) _____________________________________

     4. Пользователи (наниматели, арендаторы) ___________________________

     5. Год постройки ___________________________________________________

     6. Материал стен ___________________________________________________

     7. Этажность _______________________________________________________

     8. Наличие подвала _________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

Комиссия в составе:

Председателя

_________________________________________________________________________

Членов комиссии:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Представители:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Произвела осмотр

     ____________________________________________________________________

                      наименование здания (сооружения)

по вышеуказанному номеру.

N п/п	Наименование конструкций, Оборудования и устройств.	Оценка состояния, описание дефектов	Перечень необходимых и рекомендуемых работ, сроки и исполнители
1.	Благоустройство
2.	Наружные сети и колодцы
3.	Фундаменты (подвал)
4.	Несущие стены (колонны)
5.	Перегородки
6.	Балки (фермы)
7.	Перекрытия
S.	Лестницы
9.	Полы
10.	Проемы (окна, двери, ворота)
11.	Кровля
12.	Наружная отделка - архитектурные детали - водоотводящие устройства
13.	Внутренняя отделка
14.	Центральное отопление
15.	Местное отопление
16.	Санитарно-технические устройства
17.	Газоснабжение
18.	Вентиляции
19.	Мусоропровод
20.	Лифты
21.	Энергоснабжение, освещение
22.	Технологическое оборудование
23.	Встроенные помещения
24.
25.

В ходе общего внешнего осмотра произведено:

     1) Взятие проб материалов для испытаний ____________________________

     2) Другие замеры и испытания конструкций и

        оборудования ____________________________________________________

     Выводы и рекомендации:

     ____________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии ________________

Члены комиссии: ______________________