Приложение N 8. Протокол инструментального обследования

Приложение N 8
к постановлению администрации
города Лангепаса

от 27 сентября 2021 г. N 1711

Протокол инструментального обследования N___

г. Лангепас	"__" ___________20__г.
	___ часов _____ минут

При проведении __________________________________________________________ (наименование контрольного мероприятия) в рамках осуществления муниципального жилищного контроля в отношении _____________________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество гражданина, местонахождение) по адресу: _______________________________________________________________ (место проведения контрольного мероприятия) на основании _____________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)) должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия, ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность) имеющим допуск к работе на специальном оборудовании, к использованию технических приборов (далее - специальные средства), произведено инструментальное обследование с применением следующих специальных средств и методик инструментального обследования: ___________________________________ _________________________________________________________________________ (информация о марке, наименовании специального средства, срока поверки (при необходимости) и о методиках инструментального обследования) в отношении _____________________________________________________________ (перечень объектов инструментального обследования, в том числе адрес, вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов, имеющих значение для контрольного (надзорного) мероприятия) По результатам инструментального обследования установлено __________________ _________________________________________________________________________ (результат инструментального обследования, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, и выводы о соответствии этих показателей установленным нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования)

Должностное лицо:

___________________________________  __________ _______________

(фамилия, имя, отчество, должность)   (подпись)       (дата)