См. данную форму в редакторе MS-Excel
ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к приказу Минюста России
от 30.09.2021 N 184
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|4|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
В Министерство юстиции Российской Федерации
Сообщение некоммерческой организации, выполняющей функции
иностранного агента, о заявленных для осуществления программах, иных
документах, являющихся основанием для проведения мероприятий
Раздел I. Сведения о некоммерческой организации, выполняющей функции
иностранного агента
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+
| 1 |Полное наименование | |
| | +-----------------------------------+
| | | |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+
| 2 |Основной государственный +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |регистрационный номер | | | | | | | | | | | | | | |
| |(ОГРН) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| 3 |Учетный номер | | | | | | | | | | | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+
| 4 |Адрес электронной почты | |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+
| 5 |Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности от |
| |имени некоммерческой организации, выполняющей функции |
| |иностранного агента |
+-----+-----------------------------------------+-----------------------+
| 5.1 |Должность | |
+-----+-----------------------------------------+-----------------------+
| 5.2 |Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
+-----+-----------------------------------------+-----------------------+
| 5.3 |Гражданство (при наличии) | |
+-----+-----------------------------------------+-----------------------+
| 5.4 |Данные документа, удостоверяющего | |
| |личность (вид документа, его номер, когда| |
| |и кем выдан) | |
+-----+-----------------------------------------+-----------------------+
| 5.5 |Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при |
| |наличии) |
| +-----------------------------------------+-----------------------+
| |Почтовый индекс | |
| +-----------------------------------------+-----------------------+
| |Субъект Российской Федерации | |
| +-----------------------------------------+-----------------------+
| |Район | |
| +-----------------------------------------+-----------------------+
| |Город | |
| +-----------------------------------------+-----------------------+
| |Населенный пункт | |
| +-----------------------------------------+-----------------------+
| |Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| +-----------------------------------------+-----------------------+
| |Номер дома (владения) | |
| +-----------------------------------------+-----------------------+
| |Корпус (строение) | |
| +-----------------------------------------+-----------------------+
| |Квартира | |
| +-----------------------------------------+-----------------------+
| |Контактный номер телефона | |
+-----+-----------------------------------------+-----------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|4|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 5.6 |Идентификационный номер +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |налогоплательщика (при наличии) | | | | | | | | | | | | | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 6 |Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю |
| | |
| | +----------------+ |
| | | | |
| | +----------------+ |
| | (подпись) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 7 |Сообщение представлено |
| | +-+ |
| |непосредственно | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |в виде почтового отправления с описью вложения | | |
| | +-+ |
| |в форме электронных документов с использованием +-+ |
| |информационно-телекоммуникационных сетей общего | | |
| |пользования, в том числе сети "Интернет", включая +-+ |
| |федеральную государственную информационную систему |
| |"Единый портал государственных и муниципальных |
| |услуг (функций)" |
| | (нужное отметить знаком "V") |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|4|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|3|
+-+-+
Раздел II.
Информация некоммерческой организации, выполняющей функции
иностранного агента, о заявленных для осуществления программах, иных
документах, являющихся основанием для проведения мероприятий
в __________году
+-----+----------------------------+------------------------------------+
| 1 |Наименование программы | |
| |(документа) | |
+-----+----------------------------+------------------------------------+
| 2 |Дата утверждения программы | |
| |(документа) | |
+-----+----------------------------+------------------------------------+
| 3 |Наименование органа | |
| |(организации), принявшего | |
| |решение об утверждении | |
| |программы (документа) | |
+-----+----------------------------+------------------------------------+
| 4 |Цели (задачи) программы (документа) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 4.1 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 4.2 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 4.3 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 4.4 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 4.5 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 5 |Стратегия программы (документа) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 5.1 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 5.2 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 5.3 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 5.4 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 5.5 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 6 |Содержание программы (документа) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 6.1 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 6.2 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 6.3 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 6.4 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 6.5 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 7 |Этапы осуществления (реализации) программы (документа) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 7.1 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 7.2 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 7.3 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 7.4 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 7.5 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 8 |Механизм реализации программы (документа) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 8.1 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 8.2 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 8.3 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 9 |Планируемые (ожидаемые) результаты |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 9.1 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 9.2 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 9.3 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|4|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|4|
+-+-+
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
| 10 |Сроки реализации программы (документа) | |
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
| 11 |Размеры и источники финансирования | |
| |программы (документа) (сумма | |
| |указывается в рублях) | |
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
|11.1 | | |
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
|11.2 | | |
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
|11.3 | | |
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
|11.4 | | |
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
| 12 |Территория Российской Федерации (субъект Российской Федерации, |
| |район, населенный пункт), на которой предполагается реализовывать|
| |программу (документ) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
|12.1 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
|12.2 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
|12.3 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
|12.4 | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 13 |Заявленная(-ые) программа(-ы) (документ)(-ы) на ________ листах |
| |прилагается(-ются) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+