См. данную форму в редакторе MS-Excel
ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу Минюста России
от 30.09.2021 N 184
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
В Министерство юстиции Российской Федерации
Отчет о деятельности некоммерческой организации, выполняющей функции
иностранного агента, о персональном составе ее руководящих органов и
работников
Раздел I. Сведения о некоммерческой организации, выполняющей функции
иностранного агента
+-----+-----------------------+-----------------------------------------+
| 1 |Полное наименование | |
| | +-----------------------------------------+
| | | |
+-----+-----------------------+-----------------------------------------+
| 2 |Основной | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |государственный | | | | | | | | | | | | | | | |
| |регистрационный номер | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |(ОГРН) | |
+-----+-----------------------+-----------------------------------------+
| | | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| 3 |Учетный номер | | | | | | | | | | | | |
| | | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+-----------------------+-----------------------------------------+
| 4 |Адрес электронной почты| |
+-----+-----------------------+-----------------------------------------+
| 5 |Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности от |
| |имени некоммерческой организации, выполняющей функции |
| |иностранного агента |
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
| 5.1 |Должность | |
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
| 5.2 |Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
| 5.3 |Гражданство (при наличии) | |
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
| 5.4 |Данные документа, удостоверяющего | |
| |личность (вид документа, его номер, | |
| |когда и кем выдан) | |
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
| 5.5 |Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при |
| |наличии) |
| +---------------------------------------+-------------------------+
| |Почтовый индекс | |
| +---------------------------------------+-------------------------+
| |Субъект Российской Федерации | |
| +---------------------------------------+-------------------------+
| |Район | |
| +---------------------------------------+-------------------------+
| |Город | |
| +---------------------------------------+-------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +---------------------------------------+-------------------------+
| |Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| +---------------------------------------+-------------------------+
| |Номер дома (владения) | |
| +---------------------------------------+-------------------------+
| |Корпус (строение) | |
| +---------------------------------------+-------------------------+
| |Квартира | |
| +---------------------------------------+-------------------------+
| |Контактный номер телефона | |
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 5.6 |Идентификационный номер +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |налогоплательщика (при наличии) | | | | | | | | | | | | | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 6 |Отчет содержит сведения за период с _______ ____ г. по ________ |
| |_________г. |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 7 |Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю |
| | |
| | |
| | +-----------------+ |
| | | | |
| | +-----------------+ |
| | (подпись) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 8 |Отчет представлен |
| | +-+ |
| |непосредственно | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |в виде почтового отправления с описью вложения | | |
| | +-+ |
| | |
| |в форме электронных документов с использованием +-+ |
| |информационно-телекоммуникационных сетей общего | | |
| |пользования, в том числе сети "Интернет", включая +-+ |
| |федеральную государственную информационную систему |
| |"Единый портал государственных и муниципальных |
| |услуг (функций)" |
| | (нужное отметить знаком "V") |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|3|
+-+-+
Раздел II. Сведения о деятельности, осуществляемой некоммерческой
организацией, выполняющей функции иностранного агента, в отчетном периоде
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1 |Виды деятельности |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.4 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.5 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.6 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.7 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.8 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.9 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.10 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.11 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.12 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.13 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.14 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.15 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.16 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.17 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.18 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.19 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 1.20 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2 |Цели деятельности |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.4 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.5 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.6 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.7 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.8 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.9 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.10 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.11 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.12 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.13 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.14 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.15 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.16 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.17 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.18 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.19 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 2.20 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|4|
+-+-+
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3 |Сферы, в которых осуществлялась политическая деятельность на |
| |территории Российской Федерации |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.4 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.5 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.6 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.7 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.8 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.9 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.10 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.11 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.12 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.13 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.14 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.15 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.16 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.17 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.18 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.19 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 3.20 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4 |Формы, в которых осуществлялась политическая деятельность на |
| |территории Российской Федерации |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.4 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.5 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.6 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.7 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.8 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.9 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.10 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.11 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.12 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.13 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.14 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.15 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.16 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.17 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.18 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.19 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.20 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|5|
+-+-+
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 5 |Сведения о мероприятиях, проведенных некоммерческой |
| |организацией, выполняющей функции иностранного агента, в |
| |отчетном периоде (основания их проведения, источники |
| |финансирования) |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 5.1 |Наименование мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Цели мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Дата (период) проведения мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Место проведения |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Наименование и реквизиты документа - основания проведения |
| |мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Источники финансирования мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 5.2 |Наименование мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Цели мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Дата (период) проведения мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Место проведения |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Наименование и реквизиты документа - основания проведения |
| |мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Источники финансирования мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 5.3 |Наименование мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Цели мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Дата (период) проведения мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|6|
+-+-+
+-------+---------------------------------------------------------------+
| |Место проведения |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Наименование и реквизиты документа - основания проведения |
| |мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Источники финансирования мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 5.4 |Наименование мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Цели мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Дата (период) проведения мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Место проведения |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Наименование и реквизиты документа - основания проведения |
| |мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Источники финансирования мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 5.5 |Наименование мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Цели мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Дата (период) проведения мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Место проведения |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Наименование и реквизиты документа - основания проведения |
| |мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| |Источники финансирования мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|7|
+-+-+
Раздел III. Сведения о руководящих органах и работниках
некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 1 |Высший орган управления (сведения о персональном составе |
| |указываются в листе А) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Полное наименование высшего органа управления |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | коллегиальный единоличный |
| | +-+ +-+ |
| | | | | | |
| | +-+ +-+ |
| | (нужное отметить знаком "V") |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Периодичность проведения заседаний в соответствии с |
| |учредительными документами |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Проведено заседаний |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 2 |Иной орган управления (сведения о персональном составе |
| |указываются в листе А) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Полное наименование органа управления |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | коллегиальный единоличный |
| | +-+ +-+ |
| | | | | | |
| | +-+ +-+ |
| | (нужное отметить знаком "V") |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Периодичность проведения заседаний в соответствии с |
| |учредительными документами |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Проведено заседаний |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 3 |Иной орган управления (сведения о персональном составе |
| |указываются в листе А) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Полное наименование органа управления |
| +-----------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист А
Сведения о персональном составе руководящих органов некоммерческой
организации, выполняющей функции иностранного агента
-------------------------------------------------------------------------
(полное наименование руководящего органа)
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 1 |Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Дата рождения |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Гражданство |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его |
| |номер, когда и кем выдан) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Адрес (место жительства) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 2 |Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Дата рождения |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Гражданство |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его |
| |номер, когда и кем выдан) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Адрес (место жительства) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 3 |Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Дата рождения |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Гражданство |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его |
| |номер, когда и кем выдан) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Адрес (место жительства) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист Б
Сведения о персональном составе работников некоммерческой
организации, выполняющей функции иностранного агента
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 1 |Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Дата рождения |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Гражданство |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его |
| |номер, когда и кем выдан) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Адрес (место жительства, место пребывания) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Должность, реквизиты трудового договора |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 2 |Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Дата рождения |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Гражданство |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его |
| |номер, когда и кем выдан) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Адрес (место жительства, место пребывания) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Должность, реквизиты трудового договора |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 3 |Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Дата рождения |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Гражданство |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его |
| |номер, когда и кем выдан) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Адрес (место жительства, место пребывания) |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Должность, реквизиты трудового договора |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+-----------------------------------------------------------------+