См. данную форму в редакторе MS-Excel
ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
к приказу Минюста России
от 30.09.2021 N 184
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|6|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
В Министерство юстиции Российской Федерации
Отчет некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного
агента, об осуществлении программ и исполнении иных документов,
являющихся основанием для проведения мероприятий
Раздел I. Сведения о некоммерческой организации, выполняющей функции
иностранного агента
+-----+-------------------------+---------------------------------------+
| 1 |Полное наименование | |
| | +---------------------------------------+
| | | |
+-----+-------------------------+---------------------------------------+
| 2 |Основной государственный +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |регистрационный номер | | | | | | | | | | | | | | |
| |(ОГРН) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| 3 |Учетный номер | | | | | | | | | | | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+-------------------------+---------------------------------------+
| 4 |Адрес электронной почты | |
+-----+-------------------------+---------------------------------------+
| 5 |Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности от |
| |имени некоммерческой организации, выполняющей функции |
| |иностранного агента |
+-----+--------------------------------------+--------------------------+
| 5.1 |Должность | |
+-----+--------------------------------------+--------------------------+
| 5.2 |Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
+-----+--------------------------------------+--------------------------+
| 5.3 |Гражданство (при наличии) | |
+-----+--------------------------------------+--------------------------+
| 5.4 |Данные документа, удостоверяющего | |
| |личность (вид документа, его номер, | |
| |когда и кем выдан) | |
+-----+--------------------------------------+--------------------------+
| 5.5 |Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при |
| |наличии) |
| +--------------------------------------+--------------------------+
| |Почтовый индекс | |
| +--------------------------------------+--------------------------+
| |Субъект Российской Федерации | |
| +--------------------------------------+--------------------------+
| |Район | |
| +--------------------------------------+--------------------------+
| |Город | |
| +--------------------------------------+--------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +--------------------------------------+--------------------------+
| |Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| +--------------------------------------+--------------------------+
| |Номер дома (владения) | |
| +--------------------------------------+--------------------------+
| |Корпус (строение) | |
+-----+--------------------------------------+--------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|6|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+
| |Квартира | |
| +-----------------------------+-----------------------------------+
| |Контактный номер телефона | |
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+
| 5.6 |Идентификационный номер +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |налогоплательщика (при | | | | | | | | | | | | | |
| |наличии) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 6 |Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю |
| | |
| | +-------------------+ |
| | | | |
| | +-------------------+ |
| | (подпись) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 7 |Отчет представлен |
| | +-+ |
| |непосредственно | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |в виде почтового отправления с описью вложения | | |
| | +-+ |
| |в форме электронных документов с использованием +-+ |
| |информационно-телекоммуникационных сетей общего | | |
| |пользования, в том числе сети "Интернет", включая +-+ |
| |федеральную государственную информационную систему |
| |"Единый портал государственных и муниципальных |
| |услуг (функций)" |
| | (нужное отметить знаком "V") |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|6|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|3|
+-+-+
Раздел II.
Информация некоммерческой организации, выполняющей функции
иностранного агента, об осуществлении программ и исполнении иных
документов, являющихся основанием для проведения мероприятий
+-------+------------------------------------+--------------------------+
| 1 |Наименование программы (документа) | |
+-------+------------------------------------+--------------------------+
| 2 |Дата уведомления Минюста России об | |
| |осуществляемой программе | |
| |(документе), являющейся основанием | |
| |для проведения мероприятий | |
+-------+------------------------------------+--------------------------+
| 3 |Дата начала реализации программы | |
| |(документа) | |
+-------+------------------------------------+--------------------------+
| 4 |Реализованное(-ые) мероприятие(-ия) программы(-м) (документа) |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.1 |Наименование мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
+-------+------------------------------------+--------------------------+
| 4.1.1 |Сроки реализации мероприятия | |
+-------+------------------------------------+--------------------------+
| 4.1.2 |Место проведения мероприятия |
| +------------------------------------+--------------------------+
| |Субъект Российской Федерации | |
| +------------------------------------+--------------------------+
| |Район | |
| +------------------------------------+--------------------------+
| |Город | |
| +------------------------------------+--------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +------------------------------------+--------------------------+
| |Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| +------------------------------------+--------------------------+
| |Номер дома (владения) | |
| +------------------------------------+--------------------------+
| |Корпус (строение) | |
| +------------------------------------+--------------------------+
| |Офис (помещение) | |
+-------+------------------------------------+--------------------------+
| 4.1.3 |Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника и (или) |
| |контрагента мероприятия |
| +---------------------------------------------------------------+
| |1. |
| +---------------------------------------------------------------+
| |2. |
| +---------------------------------------------------------------+
| |3. |
| +---------------------------------------------------------------+
| |4. |
| +---------------------------------------------------------------+
| |5. |
| +---------------------------------------------------------------+
| |6. |
| +---------------------------------------------------------------+
| |7. |
| +---------------------------------------------------------------+
| |8. |
| +---------------------------------------------------------------+
| |9. |
| +---------------------------------------------------------------+
| |10. |
| +---------------------------------------------------------------+
| |11. |
| +---------------------------------------------------------------+
| |12. |
| +---------------------------------------------------------------+
| |13. |
| +---------------------------------------------------------------+
| |14. |
| +---------------------------------------------------------------+
| |15. |
+-------+---------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|6|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|4|
+-+-+
+-----------+-----------------------------------------------------------+
| 4.1.4 |Наименование, ОГРН (при наличии) юридического |
| |лица-участника и (или) контрагента мероприятия |
| +-----------------------------------------------------------+
| |1. |
| +-----------------------------------------------------------+
| |2. |
| +-----------------------------------------------------------+
| |3. |
| +-----------------------------------------------------------+
| |4. |
| +-----------------------------------------------------------+
| |5. |
| +-----------------------------------------------------------+
| |6. |
| +-----------------------------------------------------------+
| |7. |
| +-----------------------------------------------------------+
| |8. |
| +-----------------------------------------------------------+
| |9. |
| +-----------------------------------------------------------+
| |10. |
| +-----------------------------------------------------------+
| |11. |
| +-----------------------------------------------------------+
| |12. |
| +-----------------------------------------------------------+
| |13. |
| +-----------------------------------------------------------+
| |14. |
| +-----------------------------------------------------------+
| |15. |
+-----------+-----------------------------------------------------------+
| 4.1.5 |Расходы на проведение мероприятия |
+-----------+------------------------+----------------------------------+
| 4.1.5.1 |Всего израсходовано | |
| |денежных средств | |
| |(рублей) | |
+-----------+------------------------+----------------------------------+
| 4.1.5.1.1 |Вид расходования |Кому перечислено, основания |
| | |перечисления (реквизиты, в том |
| | |числе дата документа) |
| +------------------------+----------------------------------+
| |1. | |
| +------------------------+----------------------------------+
| |2. | |
| +------------------------+----------------------------------+
| |3. | |
| +------------------------+----------------------------------+
| |4. | |
| +------------------------+----------------------------------+
| |5. | |
| +------------------------+----------------------------------+
| |6. | |
| +------------------------+----------------------------------+
| |7. | |
| +------------------------+----------------------------------+
| |8. | |
| +------------------------+----------------------------------+
| |9. | |
| +------------------------+----------------------------------+
| |10. | |
| +------------------------+----------------------------------+
| |11. | |
| +------------------------+----------------------------------+
| |12. | |
| +------------------------+----------------------------------+
| |13. | |
| +------------------------+----------------------------------+
| |14. | |
| +------------------------+----------------------------------+
| |15. | |
+-----------+------------------------+----------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|6|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|5|
+-+-+
+---------+-------------------------------------------------------------+
| 4.1.5.2 | Сведения о фактическом использовании иного имущества |
+---------+----------------+-------------------+------------------------+
| | Наименование | Вид (способ) |Основания использования |
| | объекта | использования | (реквизиты документов) |
| |гражданских прав| | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |1. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |2. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |3. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |4. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |5. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |6. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |7. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |8. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |9. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |10. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |11. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |12. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |13. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |14. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |15. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |16. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |17. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |18. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |19. | | |
| +----------------+-------------------+------------------------+
| |20. | | |
+---------+----------------+-------------------+------------------------+
| 4.2 |Наименование мероприятия |
| +-------------------------------------------------------------+
| | |
+---------+----------------------------------+--------------------------+
| 4.2.1 |Сроки реализации мероприятия | |
+---------+----------------------------------+--------------------------+
| 4.2.2 |Место проведения мероприятия |
| +----------------------------------+--------------------------+
| |Субъект Российской Федерации | |
| +----------------------------------+--------------------------+
| |Район | |
| +----------------------------------+--------------------------+
| |Город | |
| +----------------------------------+--------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +----------------------------------+--------------------------+
| |Улица (проспект, переулок и | |
| |прочее) | |
| +----------------------------------+--------------------------+
| |Номер дома (владения) | |
| +----------------------------------+--------------------------+
| |Корпус (строение) | |
| +----------------------------------+--------------------------+
| |Офис (помещение) | |
+---------+----------------------------------+--------------------------+
| 4.2.3 |Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника и (или) |
| |контрагента мероприятия |
| +----------------------------------+--------------------------+
| |1. | |
| +----------------------------------+--------------------------+
| |2. | |
| +----------------------------------+--------------------------+
| |3. | |
| +----------------------------------+--------------------------+
| |4. | |
| +----------------------------------+--------------------------+
| |5. | |
| +----------------------------------+--------------------------+
| |6. | |
+---------+----------------------------------+--------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|6|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|6|
+-+-+
+---------+-------------------------------+-----------------------------+
| |7. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |8. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |9. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |10. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |11. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |12. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |13. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |14. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |15. | |
+---------+-------------------------------+-----------------------------+
| 4.2.4 |Наименование, ОГРН (при наличии) юридического лица-участника |
| |и (или) контрагента мероприятия |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |1. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |2. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |3. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |4. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |5. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |6. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |7. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |8. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |9. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |10. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |11. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |12. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |13. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |14. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |15. | |
+---------+-------------------------------+-----------------------------+
| 4.2.5 |Расходы на проведение |
| |мероприятия |
+---------+-------------------------------+-----------------------------+
| 4.2.5.1 |Всего израсходовано денежных | |
| |средств (рублей) | |
+---------+-------------------------------+-----------------------------+
|4.2.5.1.1|Вид расходования |Кому перечислено, основания |
| | |перечисления (реквизиты, в |
| | |том числе дата документа) |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |1. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |2. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |3. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |4. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |5. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |6. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |7. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |8. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |9. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |10. | |
| +-------------------------------+-----------------------------+
| |11. | |
+---------+-------------------------------+-----------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|6|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|6|
+-+-+
+-------+---------------------------+-----------------------------------+
| |12. | |
| +---------------------------+-----------------------------------+
| |13. | |
| +---------------------------+-----------------------------------+
| |14. | |
| +---------------------------+-----------------------------------+
| |15. | |
+-------+---------------------------+-----------------------------------+
Достоверность и полноту сведений подтверждаю.
Лицо, ответственное за
ведение бухгалтерского учета:
______________________________________ ____________ _______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), М.П. (подпись) (дата)
занимаемая должность)