Приложение N 4. Примерная форма заявления родителей (законных представителей) о приеме в общеобразовательную организацию

Приложение N 4

                     Примерная форма заявления

            родителей (законных представителей) о приеме

                 в общеобразовательную организацию

                                Директору __________________________

                                           (наименование по Уставу)

                                ____________________________________

                                        (Ф.И.О. директора)

                                родителя ___________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего по адресу: ____________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                Телефон: ___________________________

                                Email ______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка(сына,дочь) _____________________________

__________________________в _____ класс ____________________________

____________________________________________________________________

           Наименование образовательной организации

С "__"________ 20__г.

1. Сведения о ребенке:

1.1. Дата рождения: ________________________________________________

Место рождения: ____________________________________________________

1.2. Сведения  о   свидетельстве  о  рождении  или  ином  документе,

удостоверяющем личность ребенка: ___________________________________

1.2.1. Наименование документа: _____________________________________

1.2.2. Серия: _______________________ Номер: _______________________

1.3. Сведения об адресе регистрации по  месту  жительства/пребывания

ребенка: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Сведения о заявителе:

мать	отец	иное
Фамилия-	Фамилия-	Фамилия-
Имя-	Имя-	Имя-
Отчество:	Отчество	Отчество
телефон	телефон	телефон

2.1. Статус заявителя:

2.1.1. родитель: ___________________________________________________

                                     Отец/Мать

2.1.2. уполномоченный представитель несовершеннолетнего:

____________________________________________________________________

       Опекун/Законный представитель/Лицо, действующее от имени

                      законного представителя

Документ,    подтверждающий    родство   заявителя  (или  законность

представления прав ребенка):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.2. Документ,  подтверждающий   право  заявителя  на  пребывание  в

Российской Федерации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (предъявляют родители (законные представители) детей, являющихся

     иностранными гражданами или лицами без гражданства)

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (с указанием индекса): __________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона): ___________________________

3.3. Электронная почта (Еmail): ____________________________________

3.4. Я проинформирован(на) о том, что _____________________ не несет

ответственности  за  неполучение  извещений  заявителем  в случае не

предоставления заявителем сведений об изменении  адреса  (почтового,

электронного),  номера  телефона  заявителя,  за   действия  третьей

стороны, не зависящие от _______________________________.

4. Право на вне/первоочередное предоставление места  для  ребенка  в

________________________________ (льгота, подтверждается документом)

4.1. внеочередное

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

основание    для    предоставления,     наименование   и   реквизиты

подтверждающих документов

4.2. первоочередное

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

основание    для    предоставления,     наименование   и   реквизиты

подтверждающих документов

Я согласен(на), что в случае не подтверждения наличия льготы ребенок

будет рассматриваться при зачислении как не имеющий льготы.

5. Образовательная     программа         (нужное       подчеркнуть):

общеобразовательная,   адаптированная  основная  общеобразовательная

программа.

Я, руководствуясь ч. 3 ст. 55    Федерального закона  от  29.12.2012

N 273-ФЗ "Об  образовании   в  Российской  Федерации" и на основании

рекомендаций _______________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

от "___"____________ _____ г. N ______ даю свое согласие на обучения

моего   ребенка  по   адаптированной   основной  общеобразовательной

программе.

6 Язык образования _________________________________________________

7. Родной      язык     из    числа   языков    народов   Российской

Федерации ____________________

8. Иные сведения и документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

9. С   Уставом,    лицензией    на   осуществление   образовательной

деятельности,   свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

образовательными     программами      и     другими     документами,

регламентирующими    организацию   и   осуществление образовательной

деятельности, права и обязанности воспитанников ознакомлен (на).

10. Даю согласие на хранение и обработку своих персональных данных и

персональных данных своего ребенка.

"___"____________ 20____г.     __________________/__________________

Дата подачи заявления          Подпись заявителя Расшифровка подписи

Подпись ответственного лица  за  прием  заявлений  и  документов  от

граждан _____________________________(_____________________________)