Приложение 4. Протокол опроса

Приложение 4
к приказу Службы государственной
охраны объектов культурного наследия
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 20 сентября 2021 года N 16-нп

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

день, месяц, год				(место составления)

Опрос начат __________ч________ мин

Опрос окончен_________ч _______ мин

Уполномоченным должностным лицом Службы государственной охраны объектов культурного наследия Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - Служба)

____________________________________________________________________

                              ^{(указываются должность, фамилия, инициалы, номер служебного удостоверения)}

На основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 года N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", в целях оценки соблюдения обязательных требований в области охраны объектов культурного наследия контролируемым лицом:

____________________________________________________________________

                      ^{(указываются наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)}

^{индивидуального предпринимателя или физического лица, ОГРН/ИНН юридического лица или индивидуального}

                                                                                     ^{предпринимателя)}

получена устная информация о следующем:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   ^{(указывается информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения указанным контролируемым}

                                                                   ^{лицом обязательных требований)}

Устная информация получена от:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

^{(указываются данные контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией,}

                                                         ^{должность фамилия, имя, отчество (при наличии))}

               ^{(ставится отметка (приписка) о следующем - "Мною прочитано, с моих слов записано верно")}

Подпись лица, предоставившего информацию:

	должность		подпись		инициалы, фамилия
	(дата)

Подпись должностного лица Службы:

	должность		подпись		инициалы, фамилия