16/07/2021 г.
Список сокращений
IPSS - международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы
QoL - качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания
ВОУТ - внутренняя оптическая уретротомия
ИМП - инфекция мочевых путей
МИЭФ-5 - международный индекс сексуальной функции
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МП - мочевой пузырь
МРТ - магнитно-резонансная томография
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ПЛАЭ - позадилонная аденомэктомия
ОЗМ - острая задержка мочеиспускания
СНМП - симптомы нижних мочевых путей
СР - степень рекомендации
УД - уровень доказательности
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЧПАЭ - чреспузырная аденомэктомия
PROM-USS - оценка эффективности хирургического лечения пациентов со стриктурами передней уретры
BXO - облитерирующий ксеротический баланит (Balanitis xerotica obliterans).
HIFU (high-intensity focused ultrasound) - высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук
Термины и определения
Аугментационная (увеличительная) уретропластика - реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется увеличение просвета пораженного отдела мочеиспускательного канала с использованием трансплантата или лоскута.
Бужирование уретры - паллиативный метод лечения стриктур уретры, путем растяжения, дилатации или увеличения диаметра просвета уретры в области сужения различными методами (бужи, катетеры, баллонные дилататоры).
Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) - малоинвазивный паллиативный метод лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин, при которой под оптическим контролем выполняется рассечение слизистой уретры и рубцовой зоны спонгиозного тела различными видами энергий.
Деривация мочи - отведение (дренирование) мочи из мочевой системы помимо естественных мочевых путей с помощью какого-либо хирургического вмешательства, часто путём постоянно действующей или катетеризируемой стомы.
Дистракционный дефект уретры - частичное или полное (облитерация) рубцовое замещение дефекта мембранозного отдела уретры, как результат её частичного или полного разрыва вследствие перелома костей таза.
Заместительная (многоэтапная) уретропластика - реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется формирование нового сегмента уретры взамен пораженного, обычно требующее два или более оперативных пособий.
Калибровка уретры - измерение диаметра просвета мочеиспускательного канала различными методами, как правило с помощью бужей или катетеров.
Лоскут - участок ткани, забранный из донорской зоны с сохранением собственного кровоснабжения через питающую (сосудистую) ножку, используемый для пересадки в другую, как правило относительно близко расположенную, анатомическую зону.
Микционная цистоуретрография - метод рентгенологического исследования мочеиспускательного канала с наполнением мочевого пузыря контрастным средством и выполнением рентгеновского снимка в момент акта мочеиспускания.
Облитерация уретры - полное отсутствие просвета мочеиспускательного канала вследствие спонгиофиброза и\или фиброза периуретральных тканей.
Перинеостома (промежностная уретрокутанеостома) - наиболее частая разновидность уретрокутанеостомы, при которой выводят на кожу промежности проксимальный относительно стриктуры отрезок бульбозной уретры, без коррекции пораженной части мочеиспускательного канала.
Резекция уретры с концевым анастомозом (анастоматическая уретропластика) - реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется полное иссечение суженного, рубцово-трансформированного участка уретры вместе с патологически измененным спонгиозным телом и окружающими тканями с последующим выполнением анастомоза между здоровыми концами мочеиспускательного канала.
Ретроградная (восходящая) уретрография - метод рентгенологического исследования мочеиспускательного канала, при котором рентгеноконтрастное средство, содержащее йод вводится в уретру через её наружное отверстие и под контролем рентгеноскопии выполняется снимок.
Спонгиофиброз - рубцовые изменения губчатого тела различной степени выраженности.
Стентирование уретры - установка в мочеиспускательный канал специального устройства (стента), который позволяет поддерживать суженный участок уретры в расширенном (открытом) состоянии в течение длительного времени.
Стриктура уретры - сужение мочеиспускательного канала вследствие рубцового поражения стенки уретры.
Трансплантат (графт) - участок ткани, забранный из донорской зоны без сохранения собственного кровоснабжения и используемый для пересадки в другую анатомическую зону. Трансплантат получает кровоснабжение за счет неоангиогенеза из ткани, на которую его пересадили и его жизнеспособность преимущественно зависит от качества питающего тканевого ложа.
УЗ уретрография - метод ультразвукового исследования уретры, при котором мочеиспускательный канал заполняется стерильным физиологическим раствором, наружное отверстие уретры зажимается и выполняется ультразвуковое исследование с использованием линейного датчика с частотой от 7 MHz.
Уретрокутанеостома - анастомоз здоровой супрастриктурной части уретры с поверхностью кожи при невозможности восстановления анатомической целостности уретры, с целью отведения мочи.
Уретропластика - различные открытые, значительно реже робот-ассистированные пластические и реконструктивные оперативные вмешательства на мочеиспускательном канале, целью которых является ликвидация его сужения и восстановление нормального пассажа мочи.
Уретротомия - рассечение сегмента уретры (слизистой и подлежащих тканей) эндоскопическим или открытым способом.
Уретроцистоскопия - метод эндоскопического (трансуретрального) осмотра просвета и слизистой мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Стриктура уретры - сужение мочеиспускательного канала вследствие рубцового поражения стенки уретры [1].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиология
- травматическая
- воспалительная (инфекционная и неинфекционная)
- ятрогенная
- идиопатическая
- врожденная
Комментарий: ятрогенная стриктура может быть по своему генезу и травматической и воспалительной [1; 2].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)
Патоморфоз
- первичная (ранее не леченая)
- неосложненная,
- рецидивная после лечения
- рецидивная осложненная
- неосложненная,
- осложненная (рецидив, свищи, абсцессы)
Локализация
- простатическая
- мембранозная
- бульбозная
- пенильная
- головчатая
- ладьевидная ямка
- наружное отверстие уретры
Протяженность
- короткая (![]()
см)
- длинная (>2 см)
- тотальная губчатая (поражение более 75% губчатой уретры)
- тотальная (поражение всей уретры) [3; 4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: Короткие и длинные стриктуры бывают в простатическом, бульбозном и пенильном отделах. Мембранозные и головчатые - всегда короткие. Выбор техники хирургии во многом определяется локализацией и протяженностью поражения уретры.
Количество
- одиночная
- множественные
Комментарий: Каждое сужение мочеиспускательного канала при множественных стриктурах может иметь разную этиологию, локализацию и протяженность.
Степень сужения
- легкая - просвет сужен до 50%
- умеренная - просвет сужен до 75%
- тяжелая - просвет сужен >75%
- облитерация - просвет отсутствует [3].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: у каждого пациента должна быть оценка по всем классификационным факторам, ибо они не только определяют тяжесть состояния болезни, но и влияют на выбор метода её лечения. При формировании диагноза не обязательно указывать все классификационные характеристики, а только основные: этиология, локализация и протяженность стриктуры.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Заболеваемость и распространённость стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин в России точно не известны. В США частота этого заболевания составила 274 случая на 100 тыс. всех обращений за медицинской помощью. Частота стриктуры уретры увеличивается с возрастом и составляет 0,6% в возрасте от 65 до 69 лет и 1.9% в возрасте старше 85 лет [5; 6].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
N35.0 - Посттравматическая стриктура уретры.
N35.1 - Постинфекционная стриктура уретры, не классифицированная в других рубриках.
N35.8 - Другая стриктура уретры.
N35.9 - Стриктура уретры неуточненная.
1.5 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клиническая картина характеризуется проявлением различной степени симптомов нижних мочевых путей:
- слабый напор струи и уменьшение объёма мочи;
- боль во время мочеиспускания;
- чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
- частые позывы к мочеиспусканию;
- неспособность контролировать мочеиспускание (недержание);
- болевой синдром в области таза и в нижней части живота;
- боль с локализацией в области полового члена;
- Острая задержка мочи [1; 3; 4].
1.6 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиология
- травматическая
- воспалительная (инфекционная и неинфекционная)
- ятрогенная
- идиопатическая
- врожденная [1; 2].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)
Патоморфоз
- первичная (ранее не леченая)
- неосложненная,
- рецидивная после лечения
- рецидивная осложненная
- неосложненная,
- осложненная (рецидив, свищи, абсцессы)
Локализация
- простатическая
- мембранозная
- бульбозная
- пенильная
- головчатая
- ладьевидная ямка
- наружное отверстие уретры
Протяженность
- короткая (![]()
см)
- длинная (>2 см)
- тотальная губчатая (поражение более 75% губчатой уретры)
- тотальная (поражение всей уретры) [3; 4].
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления заболевания или состояния:
- Подтвержденное ретроградной уретрографией и уретроскопией наличие сужения менее 16 CH или облитерации мочеиспускательного канала.
- Наличие обструктивной кривой мочеиспускания при выполнении урофлоуметрии.
2.1 Жалобы и анамнез
- При сборе жалоб рекомендовано выяснить у пациента наличие следующих симптомов:
- Затрудненного мочеиспускания;
- Мочеиспускания вялой струей мочи;
- Чувства неполного опорожнения мочевого пузыря;
- Периодические задержки мочеиспускания;
- Подтекание мочи при физическом напряжении, кашле, ходьбе, после мочеиспускания;
- Повелительные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся подтеканием мочи;
- Боли и дискомфорт до- и при- и после мочеиспускания [4; 7; 8; 9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
- При сборе анамнеза рекомендовано выяснить у пациента следующую информацию:
- Дренирования мочевого пузыря уретральным катетером;
- Травматичной катетеризации мочевого пузыря;
- Трансуретральные манипуляции и/или операции;
- Тупая травма промежности (травма наездника, падение на или удар в промежность);
- Проникающая травма промежности (ножевое или огнестрельное ранение);
- Перелом костей таза (при падении с высоты и в дорожно-транспортных происшествиях);
- Перенесенные ранее инфекции, передающиеся половым путем (гонорея и прочие);
- Лихен склероз половых органов;
- Циркумцизио;
- Операций по поводу гипоспадии;
- Предшествующие операции и манипуляции (бужирование) по поводу стриктуры уретры.
- Ранее проводившаяся лучевая терапия по поводу онкологических заболеваний органов таза.
- Ранее применявшиеся высокоэнергетические методы лечения по поводу рака предстательной железы (криотерапия, радиочастотная абляция, абляция высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком или HIFU).
- Введение в уретру инородных тел или агрессивных жидкостей (растворы нитрата серебра, спиртового хлоргексидина и т.д.).
- Анализ сексуального анамнеза [4; 7; 8; 9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
2.2 Физикальное обследование
Физикальное обследование позволяет определить факторы, которые влияют на выбор тактики лечения пациента.
- Рекомендуется осмотр и оценка:
- Полового члена
- Наружного отверстия мочеиспускательного канала
- Наличия или отсутствия изменений крайней плоти
- Оценка состояния промежности
- Пальпация уретры, органов мошонки
- Оценка наличия послеоперационных рубцов, уретро-кожных свищей
- Выделений из уретры
- Наличие признаков ЛС
- Пальцевое ректальное исследование
- Осмотр полости рта
- Осмотр зоны цистостомического дренажа (при его наличии)
- Оценка подвижности тазобедренных и коленных суставов [1; 10; 11].
Комментарий: физикальный осмотр позволяет оценить этиологический фактор стриктуры уретры, перенесенные ранее операции, состояние тканей для последующих операций, наличие осложнений стриктурной болезни уретры.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Специфических лабораторных методов диагностики для выявления стриктуры уретры не существует.
- С целью дополнительной оценки состояния мочеполовой системы рекомендовано выполнение:
- Общего анализа мочи [12; 13];
- Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы [12; 13];
- Общий анализ крови [12; 13];
- Анализ крови биохимический общетерапевтический [12; 13];
- Исследование уровня простатспецифического антигена общего в крови (с риском или наличием онкозаболевания) [12; 13].
Комментарий: результаты лабораторных исследований позволяют оценить фильтрационную и экскреторную функцию почек (уровень креатинина и мочевины). При наличии воспалительных заболеваний в общем анализе крови отмечается повышение острофазовых показателей (лейкоциты, Ц-реактивный белок, СОЭ). Посев мочи с антибиотикограммой позволяет провести адекватную антбиотикопрофилактику и антибиотикотерапию согласно стратификации риска инфекционных осложнений и предотвратить инфицирование послеоперационной раны.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.4.1 Неинвазивная специальная диагностика
- Рекомендуется всем пациентам с целью оценки СНМП заполнять валидизированные опросники: международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS) [15; 16].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендуется всем пациентам с целью оценки эректильной функции заполнять опросник МИЭФ-5 [17].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендуется всем пациентам с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) выполнение урофлоуметрии, достоверными считаются данные при объеме мочеиспускания более 120 мл [14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
- Рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи для оценки сопутствующей патологии [11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: урофлоуметрия для пациента со стриктурой мочеиспускательного канала и сохраненной способностью к самостоятельному мочеиспусканию является незаменимым методом диагностики перед операцией и в ходе динамического наблюдения после нее. По форме кривой скорости мочеиспускания урофлоуметрия позволяет предварительно определить причину его нарушения мочеиспускания: стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, склероза шейки мочевого пузыря, нейрогенные нарушения акта мочеиспускания. Валидизированные опросники позволяют не только оценить степень выраженности симптомов нижних мочевых путей до операции, но и служат как инструмент контроля после нее.
2.4.2 Инвазивная специальная диагностика
Основным методом диагностики стриктуры уретры является ретроградная уретрография. К вспомогательным методам также относятся микционная цистуретрография, встречная цистоуретрография (антеградная и ретроградная), фистулография.
- Рекомендуется выполнять ретроградную уретрографию всем пациентам с подозрением на наличие стриктуры уретры, кроме пациентов с непереносимостью контрастных средств [1; 11; 18; 19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендуется выполнять фистулографию при наличии свища [55].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендуется выполнять ретроградную уретроцистоскопию и антеградную цистуретроскопию только в случаях, когда уретрография не дает точной информации [1; 11; 18; 19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: Рентгенологические методы исследования позволяют получить информацию о локализации и протяженности стриктуры уретры.
2.5 Иные диагностические исследования
- Для дополнительной оценки стриктуры уретры и степени спонгиофиброза рекомендуется выполнение ультразвукового исследования уретры [20].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Бужирование уретры
Бужирование уретры - паллиативный метод лечения стриктур уретры, путем растяжения, дилатации или увеличения диаметра просвета уретры в области сужения различными методами (бужи, катетеры, баллонные дилататоры).
- Бужирование уретры, как метод лечения рекомендован у пациентов с наличием противопоказаний к оперативному лечению. Эффективность бужирования уретры сопоставимо с выполнением ВОУТ [21; 22].
Комментарий: бужирование уретры не является излечивающим методом.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
- Не рекомендуется выполнять бужирование уретры при возможности выполнения резекции уретры с анастомозом конец в конец или другого метода уретропластики [23].
Комментарий: при бужирование вместе с расширением просвета измененной части уретры возникают микронадрывы эпителиального слоя и рубца, что приводит к усугублению спонгиофиброза и может приводить к укорочению промежутков между бужированиями. Уретроррагия является противопоказанием к выполнению бужирования.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
3.2 Внутренняя оптическая уретротомия
Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) - малоинвазивный паллиативный метод лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин, при которой под оптическим контролем выполняется рассечение слизистой уретры и рубцовой зоны спонгиозного тела различными видами энергий.
- Рекомендуется выполнение ВОУТ при первичных стриктурах бульбозного отдела уретры нетравматичного генеза протяженностью до 1 см [25; 26].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
- Не рекомендуется выполнять ВОУТ при первичных стриктурах уретры более 1 см или при стриктурах пенильного отдела уретры любой протяженности [23; 24].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
- Не рекомендуется выполнять ВОУТ при рецидивных стриктурах уретры после 2 предшествующих ВОУТ [25; 27].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
- Использование фармакологических препаратов для улучшения результатов ВОУТ в настоящее время не имеет достаточной научной доказательной базы и рекомендуется их использование только в научно-экспериментальных исследованиях [29; 30].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Выполнение ВОУТ лазером может иметь незначительное преимущество над рассечением холодным ножом [28].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
3.3 Резекция уретры с анастомозом "конец в конец"
Резекция уретры с анастомозом "конец в конец" - реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется полное иссечение суженного, рубцово-трансформированного участка уретры вместе с патологически измененным спонгиозным телом и окружающими тканями с последующим выполнением анастомоза между здоровыми концами мочеиспускательного канала.
- Резекция уретры с анастомозом "конец в конец" рекомендуется выполнять при стриктурах и облитерациях:
- бульбозного отдела уретры протяженностью до 4 см,
- мембранозного отдела уретры,
- мембранозно-простатического отдела уретры,
- простатического отдела уретры [31].
- Не рекомендуется выполнять пластику уретры "конец в конец" при стриктурах пенильного отдела уретры любой протяжённости [32].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: важным является выполнение анастомоза краев уретры без натяжения, во избежание ишемии стенки мочеиспускательного канала и последующего рецидива стриктуры уретры. При стриктурах >2 см резекция уретры с анастомозом "конец в конец" может приводить к увеличению частоты рецидива, укорочению и искривлению полового члена.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
3.4 Аугментационная уретропластика
Аугментационная уретропластика - реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется увеличение просвета пораженного отдела мочеиспускательного канала с использованием трансплантата или лоскута.
- Рекомендуется применение аугментационных методов уретропластики при стриктурах пенильного отдела уретры [33].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендуется применение аугментационных методов уретропластики при стриктурах бульбозного отдела уретры длиной больше 2 см [33].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендуется в качестве первичного трансплантата использовать слизистую ротовой полости вместо кожного графта [34].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
- Рекомендуется использовать оральный трансплантат или кожный лоскут, как пластический материал, для аугментационной уретропластики, так как обе методики показывают сопоставимую эффективность [35; 36].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)
- Не рекомендуется использовать кожные лоскуты при Лихен склерозе [37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендуется отдавать предпочтение методике дорзальной фиксации трансплантата при стриктурах пенильной уретры [38; 39].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
- Рекомендуется использовать дорзальную или вентральную методики фиксации трансплантата при стриктурах бульбозного отдела уретры [38; 39].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
3.5 Заместительная уретропластика
Заместительная (многоэтапная) уретропластика - реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется формирование нового сегмента уретры взамен пораженного, обычно требующее два или более оперативных пособий
- Многоэтапная уретропластика рекомендуется при протяженных облитерациях переднего отдела уретры [40; 41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
- Многоэтапная уретропластика рекомендуется при протяженных стриктурах уретры с тяжелой степенью спонгиофиброза, дефицитом местных тканей или Лихен склерозе [33; 42; 54].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Многоэтапная уретропластика рекомендуется при протяженных стриктурах неоуретры после операций по поводу гипоспадии [33; 43; 54].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
- Финальный этап многоэтапной уретропластики рекомендуется проводить не ранее 6 месяцев после предыдущего этапа [33; 44; 54].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: у части пациентов после 1-го этапа может иметь место контрактура (сморщивание) новой уретральной площадки (трансплантата), что требует повторной операции для коррекции уретральной площадки перед финальным этапом (тубуляризация уретры).
3.6 Перинеостомия
Перинеостома (промежностная уретрокутанеостома) - наиболее частая разновидность уретрокутанеостомы, при которой выводят на кожу промежности проксимальный относительно стриктуры отрезок бульбозной уретры, без коррекции пораженной части мочеиспускательного канала.
- Перинеостома рекомендуется при первичных стриктурах уретры пациентам с отягощенной сопутствующей патологией, как более простая альтернатива аугментационным и заместительным методам уретропластики [46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Перинеостома рекомендуется при стриктурах уретры пациентам не желающим подвергаться заместительной уретропластике [45; 46].
Комментарий: при выполнении промежностной уретростомии необходимо избежать натяжения между краями кожи промежности и здоровыми краями уретры для снижения риска стеноза перинеостомы.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
3.7 Сложные случаи стриктур и облитераций задней уретры
Редкие и сложные виды поражений задней части мочеиспускательного канала включают в себя, но не ограничиваются: стеноз везикоуретрального анастомоза (СВУА) после радикальной простатэктомии, повреждения задней уретры после операций на прямой кишке, утрата (облитерация) протяженного сегмента задней уретры в результате травм, предшествовавших операций, лучевой терапии рака предстательной железы, термических и химических ожогов уретры.
- Рекомендуется выполнять хирургическое лечение сложных клинических случаев стриктур и облитераций задней уретры в специализированных центрах реконструктивной урологии [50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендуется использовать трансперинеальные, трансректальные, чрезлонные и надлонные оперативные доступы и их комбинации, а также специальные инструменты [50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендуется иссечение обширных отрезков пораженной уретры и периуретральных тканей, использования мышечных, фасциальных и жировых лоскутов для обеспечения наличия хорошо кровоснабжаемых тканей в зоне уретропластики для использования их в качестве питательного ложа трансплантатов или разобщающих тканевых массивов при наличии свищей [52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендуется использование комбинаций различных техник уретропластики для формирования уретроцистоанастомоза или применение сложных методик заместительной уретропластики. [53].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендуется применение пузырных и надпузырных методик деривации мочи в случаях невозможности реконструкции мочеиспускательного канала. [50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
3.8 Послеоперационное наблюдение
- Рекомендуется выполнение уретрографии для оценки заживления в зоне уретропластики через 7-28 суток в зависимости от метода оперативного лечения [11; 47; 48].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендовано восстановление самостоятельного мочеиспускания при отсутствии затека контрастного средства в периуретральные ткани при уретрографии [11; 47; 48].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендована урофлоуметрия для контроля эффективности операции [47; 48].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
- В случае не восстановления адекватного мочеиспускания рекомендуется сохранить действующую цистостому, а в случае ее отсутствия - рекомендуется выполнение троакарной цистостомии [1; 3; 49].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: при длительном (более 4 недель) наличии затека контрастного средства, формировании свищевых ходов, инфекционных осложнений (острый простатит, орхоэпидидимит, нагноение раны) пациентам рекомендуется выполнить троакарную цистостомию и удаление уретрального катетера. Повторная ретроградная уретрография выполняется через 2-3 недели после лечения осложнений [1; 11].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)
