Приложение N 3. Акт о проведении контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

Приложение N 3
к приказу
государственной жилищной
инспекции Костромской области
от "1" октября 2021 года N 1555

                                                                    Форма

                  ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                        КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                             АКТ N ____

          о проведении контрольного (надзорного) мероприятия

              без взаимодействия с контролируемым лицом

"____" _______________ ______ года            ___________________________

            (дата)                                (место составления)

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы уполномоченного(-ых) лица (лиц)

_________________________________________________________________________

  государственной жилищной инспекции Костромской области, которому(-ым)

                          выдано задание)

_________________________________________________________________________

проведено _______________________________________________________________

            вид контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                наименование юридического лица, его местонахождение,

_________________________________________________________________________

     ИНН и ОГРН; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                           предпринимателя

_________________________________________________________________________

               или физического лица, их место регистрации)

_________________________________________________________________________

в результате проведенного мероприятия было установлено: _________________

_________________________________________________________________________

      выводы о соблюдении (несоблюдении) обязательных требований,

_________________________________________________________________________

   о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба)

                    охраняемым законом ценностям

_________________________________________________________________________

   с указанием конкретных действий (бездействия) контролируемого лица,

                       которые свидетельствуют

_________________________________________________________________________

   о нарушении (соблюдении) обязательных требований, о причинении вреда

                         (ущерба) или об угрозе

_________________________________________________________________________

         причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям

_______________________________  _________ ______________________________

(должность уполномоченного лица) (подпись)      (фамилия, инициалы)