Приложение N 5. Расписка-предупреждение о праве государственной жилищной инспекции Костромской области обратиться в суд

Приложение N 5
к приказу
государственной жилищной
инспекции Костромской области
от "1" октября 2021 года N 1555

                                                                    Форма

                    РАСПИСКА-ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ N _____

              о праве государственной жилищной инспекции

                 Костромской области обратиться в суд

"____" ______________ ____ года               ___________________________

           (дата)                                 (место составления)

    Я, _______________________________________________________, документ,

    (фамилия, имя отчество (при наличии) гражданина, представителя)

удостоверяющий личность _________________________________________________

                              (серия, номер дата и место выдачи)

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия _____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер дата и место выдачи)

Зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     предупрежден    (а),  что  в  соответствии  с  частью  2  статьи  59

Федерального  закона  от  31  июля  2020 года N 248-ФЗ "О государственном

контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в  Российской Федерации"

государственная    жилищная    инспекция  Костромской  области  (далее  -

инспекция)    вправе   обратиться  в  суд  в  целях  взыскания  расходов,

понесенных  инспекцией  в  связи  с  рассмотрением поступившего обращения

(заявления)    гражданина,  организации,  если  в  обращении  (заявлении)

________________________ были указаны заведомо ложные сведения.

(дата и номер обращения)

________________ ____________________________

    (подпись)        (фамилия, инициалы)