Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 04.10.2021 N 207-пк

Приложение 3
к Регламенту

                В государственное автономное учреждение Тюменской области

                "Многофункциональный центр предоставления государственных

                               и муниципальных услуг в Тюменской области"

                               Заявление

              о предоставлении льготного проезда школьнику

Я, _____________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) школьника, дата рождения)

номер телефона: ________________________________________________________,

                                (указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

________________________________________________________________________,

(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)

________________________________________ серия: ________ N ___________, *

          (вид документа, удостоверяющего личность школьника)

выдан: _______________________________________________________________, *

являюсь:     учащимся     общеобразовательной     организации      города

Тюмени/лицом,   в  отношении  которого  общеобразовательной  организацией

города  Тюмени  издан  распорядительный акт о зачислении в первый класс -

нужное подчеркнуть.

     Прошу  предоставить  мне  льготный проезд на пассажирском транспорте

общего  пользования  по  муниципальным  маршрутам  регулярных  перевозок,

межмуниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок  до  садоводческих

товариществ  в  границах муниципального образования городской округ город

Тюмень путем:

     выдачи мне электронной транспортной карты "Школьник"

     Достоверность данных подтверждаю.

     Льгот  на  оплату проезда на городском транспорте общего пользования

не получаю.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления  и  выдачи электронной транспортной карты "Школьник",

их  актуализации  и  использования  в  рамках  автоматизированной системы

оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего  пользования города

Тюмени, в том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

Сведения о представителе школьника **:

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) представителя школьника)

Сведения об изменениях представителем школьника фамилии, имени,  отчества

(при наличии отчества) ***:

________________________________________________________________________,

 (предыдущие фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) представителя

                                школьника)

________________________________________________________________________,

(предыдущие фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) представителя

                                школьника)

__________________________________________ серия: _________ N __________,

    (вид документа, удостоверяющего личность представителя школьника)

являюсь:         законным      представителем     (родитель,      опекун,

попечитель)/представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: _______________________ Подпись: _________________

-----------------------------

     *  строки заполняются при получении муниципальной услуги школьником,

достигшим    возраста  14  лет,  в  случае  подачи  заявления  школьником

самостоятельно

     **  строки  заполняются  в  случае  подачи  заявления представителем

школьника

     ***  строки  заполняются,  если  фамилия, имя, отчество (при наличии

отчества)  представителя школьника, указанные в документе, удостоверяющем

личность,   не  совпадают  с  аналогичными  сведениями,  содержащимися  в

документе,  удостоверяющем  полномочия  законного представителя школьника

(в    случае    непредставления  по  собственной  инициативе  документов,

подтверждающих   изменение  Ф.И.О.  законного  представителя  школьника).

Указанные  строки  также  не  заполняются  родителем  школьника, имеющего

отметку о ребенке в паспорте.