Приложение 2. Согласие на соблюдение режима изоляции до получения результатов ПЦР-исследования на COVID-19

Приложение 2
к Порядку проведения экспресс-тестирования
на антиген SARS-CoV-2 методом
иммунохроматографического анализа
обучающихся образовательных организаций,
подведомственных Департаменту
образования и науки города Москвы,
в условиях сохранения риска
распространения COVID-19

                                Согласие

 на соблюдение режима изоляции до получения результатов ПЦР-исследования

                               на COVID-19

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

"__" __________________" (дата рождения), номер телефона: _______________

проживающий по адресу: __________________________________________________

                              (адрес места жительства гражданина)

являясь   законным   представителем  (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,

попечитель) несовершеннолетнего (далее ребенка): ________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

в  соответствии  с  ч. 2  ст. 22  Федерального   закона   от   21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"

проинформирован(-а) о том, что полученный в  образовательной  организации

положительный результат  проведенного  ребенку  иммунохроматографического

экспресс-теста на антиген SARS-CoV-2 (далее  ИХА-тест)  может  показывать

наличие у ребенка  заболевания  COVID-19.  Для  окончательной  постановки

диагноза ребенку проведен забор биологического материала из зева  и  носа

методом ПЦР COVID-19.

     Мне в доступной форме разъяснено о необходимости соблюдения ребенком

режима  самоизоляции  до  получения  результата   забора   биологического

материала из  зева  и  носа  на  диагностику  методом  ПЦР   COVID-19, на

проведение  которого  ребенку  я  согласился   после       получения им в

образовательной организации положительного результата ИХА-теста, в  связи

с чем я даю добровольное согласие на соблюдение режима изоляции  ребенком

на дому по адресу:

________________________________________________________________________.

                        (адрес изоляции ребенка)

     Мне разъяснено, что ребенок должен(а):

     - не покидать указанное помещение, находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

     -   не   посещать   общеобразовательные   организации   (дошкольную,

общеобразовательную,   профессиональную),   магазины,   аптеки,   никакие

общественные  места  и  массовые   скопления   людей,   не   пользоваться

общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     - при невозможности избежать кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

     Мне разъяснено, что я должен(а):

     - при первых признаках  ухудшения  самочувствия  ребенка  (повышение

температуры, кашель, затрудненное  дыхание)  позвонить  в  службу  Скорой

помощи 103 или 112 и не допускать самолечения.

     Мне разъяснено, что:

     - с результатами анализов ребенка я смогу ознакомиться в электронной

медицинской карте ребенка на портале www.mos.ru, а также  они  будут  мне

направлены в виде SMS-сообщения на номер мобильного  телефона,  указанный

мри заполнении анкеты;

     - в случае получения  положительного  результата  ПЦР-теста  ребенку

будет  организовано  повторное  посещение  врачом  на  дому    для оценки

состояния и назначения лечения.

     Настоящее согласие от "__" __________ 202_ г.

мне, ____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество гражданина, законного представителя

                             несовершеннолетнего)

разъяснено, содержание его мне понятно, экземпляр получил(-а)

____________________________________________           __________________

(подпись гражданина, законного представителя                 (дата)

            несовершеннолетнего)

________________________ __________ _____________________________________

(подпись мед. работника)   (дата)          (фамилия, имя, отчество

                                            медицинского работника)