Приложение N 2. Заявление о назначении выплаты законного представителя ребенка, не достигшего возраста 18 лет, в уполномоченный орган

Приложение N 2
к Положению
о порядке назначения, выплаты и
перерасчета, приостановления и
возобновления ежемесячной социальной
выплаты лицам, замещавшим должности
муниципальной службы органов
местного самоуправления МР
"Юхновский район", а также детям умерших лиц,
замещавших указанные должности

                              ___________________________________________

                              (наименование должности, инициалы и фамилия

                             руководителя органа местного самоуправления)

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                                          (должность заявителя)

                              Домашний адрес: ___________________________

                              Телефон: __________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  назначить  мне  ежемесячную  социальную выплату   (возобновить мне

ежемесячную социальную выплату) в соответствии с  Уставом  муниципального

района "Юхновский район" за ____________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшего должность муниципальной службы МР "Юхновский район"

_________________________________________________________________________

                        (наименование должности)

в _______________________________________________________________________

                  (наименование органа местного самоуправления)

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

копию свидетельства о рождении ребенка;

копию документа, удостоверяющего личность ребенка (для  детей,  достигших

возраста 14 лет);

копию свидетельства о смерти лица,  замещавшего  должность  муниципальной

службы;

копию документа, подтверждающего  личность  законного  представителя  (до

достижения ребенком возраста 18 лет);

копию документа, подтверждающего факт установления  опеки(попечительства)

(до достижения ребенком возраста 18 лет);

копии иных документов соответствующих государственных  органов,  архивных

учреждений, подтверждающих стаж  муниципальной  службы,  дающий  право на

выплату _________________________________________________________________

Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять  на  мой  лицевой  счет,

открытый в кредитной организации N ___________________ в ________________

_________________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты кредитной организации)

Обязуюсь  извещать  уполномоченный  орган  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих за собой прекращение ежемесячной социальной выплаты, не  позднее

чем в пятидневный срок со дня наступления этих обстоятельств.

Даю свое согласие уполномоченному органу, расположенному по адресу:

___________________________________________________________, на обработку

(сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение (обновление,

изменение),  использование,   распространение  (передачу), обезличивание,

блокировку и уничтожение) моих персональных  данных с  целью  определения

положенной мне ежемесячной социальной  выплаты  и  перечисления  денежных

средств в указанную мной кредитную организацию.

Срок  обработки  моих  персональных  данных   истекает   одновременно   с

окончанием   действия    правоустанавливающих   документов,    являющихся

основанием для получения ежемесячной социальной выплаты.

Данное согласие может быть отозвано мной в любой момент.

Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с  положением     Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____"________________ г.                       _________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____________________________________________

                                  (подпись, фамилия, имя, отчество и

                                  должность работника, уполномоченного

                                       регистрировать заявления)