Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты

Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения, выплаты и
перерасчета, приостановления и
возобновления ежемесячной социальной
выплаты лицам, замещавшим должности
муниципальной службы органов
местного самоуправления МР
"Юхновский район", а также детям умерших лиц,
замещавших указанные должности

                              ___________________________________________

                              (наименование должности, инициалы и фамилия

                             руководителя органа местного самоуправления)

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                                            (должность заявителя)

                              Домашний адрес: ___________________________

                              ___________________________________________

                              Телефон: __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  назначить мне  ежемесячную  социальную  выплату   (возобновить мне

ежемесячную социальную выплату) в соответствии с  Уставом  муниципального

района "Юхновский район".

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

- копию документа, удостоверяющего личность;

- справку о  среднемесячной  заработной  плате  (среднемесячном  денежном

содержании) по  замещавшейся  должности  муниципальной  службы,  выданную

соответствующим органом;

- копию трудовой книжки;

- копию  правового  акта  об  освобождении от   должности   муниципальной

службы органов местного самоуправления МР  "Юхновский  район"  в  связи с

выходом на пенсию;

- копию пенсионного удостоверения либо  справку  органа,  осуществляющего

пенсионное обеспечение, о назначенной пенсии;

- копию  военного  билета  или справку  военного  комиссариата  (для лиц,

проходивших военную службу);

- копию  справки  медико-социальной  экспертизы,   выданную   федеральным

учреждением медико-социальной экспертизы (для лиц, признанных  инвалидами

в  период  замещения  должности  муниципальной  службы  органов  местного

самоуправления муниципального района "Юхновский район");

- копии иных документов соответствующих государственных  и  муниципальных

органов, архивных учреждений, подтверждающих стаж  муниципальной  службы,

дающий право на ежемесячную социальную выплату __________________________

Ежемесячную социальную выплату прошу  перечислять  на  мой  лицевой счет,

открытый в кредитной организации N ______________________ в _____________

_________________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты кредитной организации)

Обязуюсь  извещать  уполномоченный  орган  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих за собой прекращение  (приостановление)  ежемесячной  социальной

выплаты, не позднее  чем  в пятидневный  срок  со  дня  наступления  этих

обстоятельств.

Даю свое согласие уполномоченному органу, расположенному по адресу:

________________________________________________________________________,

на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),   использование,   распространение  (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью

назначения положенной мне ежемесячной социальной выплаты  и  перечисления

денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

Срок  обработки  моих  персональных   данных   истекает   одновременно  с

окончанием   действия    правоустанавливающих    документов,   являющихся

основанием для получения ежемесячной социальной выплаты.

Данное согласие может быть отозвано мной в любой момент.

Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с   положением   Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" _________________ г.                        ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ___________________________________________

                                  (подпись, фамилия, имя, отчество и

                                  должность работника, уполномоченного

                                        регистрировать заявления)