Приложение. Платёжный документ (квитанция) для внесения платы по договору о предоставлении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания с использованием стационарозамещающей технологии социального обслуживания "Сопровождаемое проживание инвалидов, в том числе для проживания малыми группами в отдельных жилых помещениях"

Приложение

к договору
о предоставлении социальных услуг
в полустационарной форме социального
обслуживания с использованием
стационарозамещающей технологии
социального обслуживания "Сопровождаемое
проживание инвалидов, в том числе для
проживания малыми группами в
отдельных жилых помещениях"
от "___" ___________ 20___ г. N _______

                                                                    ФОРМА

                      Платёжный документ (квитанция)

     для внесения платы по договору о предоставлении социальных услуг

    в полустационарной форме социального обслуживания с использованием

        стационарозамещающей технологии социального обслуживания

    "Сопровождаемое проживание инвалидов, в том числе для проживания

              малыми группами в отдельных жилых помещениях"

                от "___" __________ 20___ г. N _______

г. ______________                               "___" ___________ 20___ г.

                    1. Сведения о заказчике и исполнителе

Исполнитель: _________________________________________________________, (полное наименование поставщика социальных услуг) в лице _______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя поставщика социальных услуг) действующий на основании _____________________________________________ (основание правомочия: устав, доверенность, другое, _____________________________________________________________________. реквизиты указанного документа) Адрес места нахождения Исполнителя: __________________________________. Заказчик: ___________________________________________________________, (Ф.И.О. (при наличии) гражданина, получателя социальных услуг) документ, удостоверяющий личность Заказчика __________________________ (наименование документа, ______________________________________________________________________, удостоверяющего личность и его реквизиты) Адрес места проживания Заказчика: ____________________________________. Представитель заказчика: _____________________________________________, (заполняется при наличии представителя/указывается Ф.И.О. (при наличии) представителя) Документ, удостоверяющий личность представителя заказчика ____________ (наименование ______________________________________________________________________ документа, удостоверяющего личность и его реквизиты) Адрес места проживания представителя заказчика: ______________________. Исполнитель осуществляет оказание услуг Заказчику на основании договора о предоставлении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания с использованием стационарозамещающей технологии социального обслуживания "Сопровождаемое проживание инвалидов, в том числе для проживания малыми группами в отдельных жилых помещениях" от "___" _____________ 20____ г. N _________.

               Раздел 2. Информация для внесения платы

Наименование получателя платежа _______________________________________ _______________________________________________________________________ Номер банковского счета и банковские реквизиты ________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Номер лицевого счета (идентификатор плательщика) ______________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Либо оплата производиться способами, указанными в пункте 13 договора. Расчетный период ______________________________________________________ Сумма к оплате за расчетный период составляет _________________________ (________________________________________) руб. Задолженность за предыдущие периоды составляет ________________________ (________________________________________) руб. Дата последней поступившей оплаты "___" ___________ 20___ г. Итого к оплате: __________________ (____________________________) руб./ Услуги оказаны бесплатно на основании _________________________ * (заполняется при наличии оснований оказания услуг бесплатно)

                  Раздел 3. Перечень оказанных услуг

N п/п	Наименование услуги	Тариф (в руб.)	Количество предоставленных услуг	Стоимость услуг (общая)	Итого:
1

     Раздел 4.Сведения о перерасчетах (доначисления +, уменьшения -)     

              * (заполняется при наличии перерасчетов)

N п/п	Наименование услуги	Основание перерасчета / период	Сумма, руб.
1
2

                  Раздел 5. Дополнительная информация

    Расчет произведен  в соответствии  с тарифами на  социальные  услуги,

установленными в Костромской области.

Ответственное лицо Исполнителя:

_____________________________ __________________/ _______________________

(Ф.И.О. уполномоченного лица)    (должность)             (подпись)

М.П.