Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации Шарыповского муниципального округа Красноярского края от 23 августа 2021 г. N 630-П "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений (ордеров) на производство земляных работ на территории Шарыповского муниципального округа Красноярского края" (документ не действует)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений (ордеров) на производство земляных работ
- Приложение N 2. Заявление на продление/закрытие разрешения (ордера) на проведение земляных работ
Приложение N 2. Заявление на продление/закрытие разрешения (ордера) на проведение земляных работ
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений (ордеров)
на проведение земляных работ"
Руководителю _________________
территориального подразделения
Заявление
на продление/закрытие разрешения (ордера)
на проведение земляных работ
Сведения о заявителе:
|
Наименование организации или Ф.И.О. физического лица |
|
|
Юридический адрес (адрес места регистрации) |
|
|
Телефон |
|
Сведения о производителе работ:
|
Наименование организации |
|
|
Юридический адрес |
|
|
Должностное лицо, ответственное за проведение работ |
|
|
Телефон |
|
|
В связи с ________________________________________________________________________________ прошу продлить/закрыть разрешение (ордер) N ______________________ от _______________________ на _______________________________________________________________________________________ (вид работ, сети объекты) по улице: ________________________________________________________________________________ на участке от: _________________________________________ до: ________________________________ длиной: __________________________________________ шириной: ______________________________ Срок производства работ: с _______________________________ по ______________________________ с восстановлением нарушенного в процессе производства работ: | |
|
асфальтового покрытия |
|
|
гравийного покрытия |
|
|
газонов и зеленых насаждений |
|
|
иное (указать) |
|
|
в сроки с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г. Дата подачи заявления "__" ____________ 20__ г. Заявитель: (подпись) (Ф.И.О.) М.П | |