Приложение N 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных с целью осуществления возложенных на администрацию муниципального образования - Пителинский муниципальный район федеральным законодательством, законодательством Рязанской области и уставом муниципального образования - Пителинский муниципальный район функций, полномочий и обязанностей по решению вопросов местного значения

Приложение N 4
к Правилам
обработки
персональных данных

                            ТИПОВАЯ ФОРМА

               согласия на обработку персональных данных

           с целью осуществления возложенных на администрацию

      муниципального образования - Пителинский муниципальный район

   федеральным законодательством, законодательством Рязанской области

 и уставом муниципального образования - Пителинский муниципальный район

 функций, полномочий и обязанностей по решению вопросов местного значения

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

паспорт серия _____ номер ________ выдан "_____" _______________ _____ г.

                                                  (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

               (наименование органа выдавшего документ)

в  соответствии  со  статьёй   9   Федерального   закона   от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" своей волей и в своем интересе с целью

решения    вопросов    местного    значения   даю  согласие  оператору  -

администрации  муниципального  образования  -  Пителинский  муниципальный

район  391630,  Рязанская область, р.п. Пителино, пл. Советская, дом 8 на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих персональных данных включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных.

А именно:

     1)  анкетных и биографических данных, включая адрес места жительства

и проживания;

     2)  паспортных  данных  или  данных иного документа, удостоверяющего

личность  и  гражданство, включая серию, номер, дату выдачи, наименование

органа, выдавшего документ);

     3)  сведений  об  образовании,  квалификации и о наличии специальных

знаний или специальной подготовки;

     4)  сведений  о  трудовой  деятельности,  опыте  работы,  занимаемой

должности, трудовом стаже, повышения квалификации и переподготовки;

     5)  сведений  о составе семьи и наличии иждивенцев, сведений о месте

работы или учёбы членов семьи;

     6)  сведений  о  состоянии здоровья и наличии заболеваний (когда это

необходимо в случаях, установленных законом);

     7) сведений об отношении к воинской обязанности;

     8)  сведений  о доходах и обязательствах имущественного характера, в

том числе членов семьи;

     9) сведений об идентификационном номере налогоплательщика;

     10)    сведений    о    номере   и  серии  страхового  свидетельства

государственного пенсионного страхования;

     11) сведений о социальных льготах и о социальном статусе.

     Если  мои  персональные  данные  можно  получить  только  у  третьей

стороны,  то  я  должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей,

предполагаемых  источников  и  способов  получения  персональных  данных,

также должно быть получено на это согласие.

     Мне  разъяснены  мои  права  и  обязанности,  связанные с обработкой

персональных  данных,  в  том  числе,  моя  обязанность  проинформировать

оператора  в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое

время    отозвать    свое  согласие  путем  направления  соответствующего

письменного заявления оператору.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и действует в

течение  неопределенного  срока до достижения цели обработки персональных

данных или его отзыва в письменной форме.

"___" _________ 20__ г. _______________ _________________________________

       (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи)