Приложение 3
к Указанию Банка России
от 16 августа 2021 г. N 5884-У
"О переоформлении, замене и получении
дубликата лицензии на осуществление
страховой деятельности субъектами
страхового дела"
(Рекомендуемый образец)
Заявление о замене лицензии на осуществление страховой деятельности
субъекта страхового дела - юридического лица, созданного в порядке
реорганизации в форме преобразования
1. Регистрационный номер записи в едином государственном реестре
субъектов страхового дела___________________________________________
2. ____________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
3. Местонахождения ____________________________________________________
(место нахождения юридического лица, указанное в
уставе (учредительных документах) юридического лица)
4. Адрес, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц
____________________________________________________________________
5. Почтовый адрес _____________________________________________________
(почтовый адрес юридического лица для направления
почтовой корреспонденции)
6. В соответствии с пунктом 5 статьи 32 5 Закона Российской Федерации
от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в
Российской Федерации" просим заменить лицензию (лицензии)
от "___"____________N_________
7. К заявлению прилагаются (указать наименования, реквизиты и
количество листов приложений и (или) реквизиты писем, которыми ранее
субъектом страхового дела - юридическим лицом, созданного в порядке
реорганизации в форме преобразования, направлены в Банк России
документы):
7.1. копия устава________________________________________________________
7.2. документы, предусмотренные абзацами вторым - пятым пункта 1.6
Указания Банка России от 23 ноября 2017 года N 4617-У "О перечне
документов, подтверждающих выполнение требований к уставному
капиталу страховщика, и перечне документов, подтверждающих источники
происхождения денежных средств, вносимых учредителями соискателя
лицензии на осуществление страхования и (или) на осуществление
перестрахования - физическими лицами в уставный капитал" (далее -
Указание Банка России N 4617-У) ____________________________________
____________________________________________________________________
7.3. документы, указанные в пункте 1.5 Указания Банка России N 4617-У (в
случае если уставный капитал субъекта страхового дела - юридического
лица, созданного в порядке реорганизации в форме преобразования, был
сформирован не только за счет уставного капитала реорганизуемого
субъекта страхового дела - юридического лица, но и за счет иных
собственных средств (за счет добавочного капитала, нераспределенной
прибыли и других источников)________________________________________
____________________________________________________________________
7.4. сведения о лицах, указанных в пунктах 1, 2, 3 1, 3 2, 5, 6 и 6 1
статьи 32 1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года
N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации"
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), дата и место
рождения, серия (при наличии) и номер удостоверяющего документа,
наименование органа, выдавшего удостоверяющий документ, дата выдачи
удостоверяющего документа, наименование должности, занимаемой лицом
в субъекте страхового дела - юридического лица, созданного в порядке
реорганизации в форме преобразования (наименование органа
управления в состав которого входит лицо), дата назначения
(избрания) на должность (в орган управления) (при наличии)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7.5. документ, подтверждающий сведения об уплате субъектом страхового
дела - юридическим лицом, созданным в порядке реорганизации в форме
преобразования, государственной пошлины за переоформление лицензии
на осуществление страховой деятельности, взимаемой в соответствии с
подпунктом 92 пункта 1 статьи 333 33 Налогового кодекса Российской
Федерации __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем
заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя
(директора) субъекта страхового дела - юридического лица (уполномоченного
им лица с приложением подтверждающих полномочия лица документов)
______________________ ______________________
(дата) (подпись)