Приложение 1. Форма заявления гражданина о предоставлении жилого помещения по договору найма жилого помещения специализированного жилищного фонда (служебного)

Приложение 1

к Порядку реализации прав

на жилище спасателей профессиональных

аварийно-спасательных служб,

профессиональных аварийно-спасательных

формирований, созданных органом

местного самоуправления

Форма заявления
гражданина о предоставлении жилого помещения по договору найма жилого помещения специализированного жилищного фонда (служебного)

В администрацию города Пятигорска от ________________________, (Ф.И.О., место жительства, телефон заявителя)

Заявление

Прошу предоставить мне, спасателю (члену семьи погибшего спасателя) ненужное зачеркнуть _______________________________, жилое помещение по договору найма жилого помещения специализированного жилищного фонда (служебного), на состав семьи в количестве ___ человек:

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения

Я даю свое согласие на обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью выполнения всех действий, необходимых для учета данного заявления.

___________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя)

______________________ "_____" _____________ 20 _____г.

              (подпись)                   (дата)