Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2

к Порядку реализации прав

на жилище спасателей профессиональных

аварийно-спасательных служб,

профессиональных аварийно-спасательных

формирований, созданных органом

местного самоуправления

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу ______________________________

_____________________________________________________,

                        (адрес места жительства)

паспорт: __________________, выданный "____" ____________ г.

                (серия, номер)                   (дата выдачи)

_____________________________________________________,

                           (кем выдан паспорт)

и являясь законным представителем

1. ___________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу _____________________________

______________________________________________________

                        (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ________________, выданный

                                      (серия, номер)

"____" ________________ г.

              (дата выдачи)

______________________________________________________

            (кем выдан паспорт/свидетельство о рождении)

на основании ___________________________________________.

                       (реквизиты доверенности, иного документа

                         или нормативного правового акта)

2. ___________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу _____________________________

______________________________________________________

                        (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ________________, выданный

                                      (серия, номер)

"____" ________________ г.

              (дата выдачи)

______________________________________________________

            (кем выдан паспорт/свидетельство о рождении)

на основании ___________________________________________.

                       (реквизиты доверенности, иного документа

                         или нормативного правового акта)

3. ____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу _____________________________

______________________________________________________

                        (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ________________, выданный

                                      (серия, номер)

"____" ________________ г.

              (дата выдачи)

______________________________________________________

            (кем выдан паспорт/свидетельство о рождении)

на основании ___________________________________________.

                       (реквизиты доверенности, иного документа

                         или нормативного правового акта)

даю согласие администрации города Пятигорска, (юридический адрес - г. Пятигорск, пл. Ленина, 2) на обработку своих персональных данных с правом совершения следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение, в том числе с использованием средств автоматизации в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата и место рождения;

3) адрес регистрации и места жительства;

4) данные документа, удостоверяющего личность;

5) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

6) данные документа(ов), удостоверяющего(их) личность ребенка (детей);

7) контактная информация;

8) иная информация, необходимая для участия в Программе.

Данное мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

___________ _______________________ __________________

       (подпись)    (расшифровка подписи)       (дата подписи)

Заявление принято "___" ___________ 20__ г.

____________________	_______________	_________________
(расшифровка подписи лица, принявшего заявление)	(подпись)	(должность лица, принявшего заявление)