Приложение 3. Акт о вложении оригиналов документов, денежных знаков

Приложение 3
к Положению о порядке
рассмотрения обращений и организации
личного приема граждан Инспекции по
надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов
техники Республики Крым

                               Акт

                      о вложении оригиналов

                   документов, денежных знаков

г. Симферополь                         "__" ___________ 20__ г.

Комиссия в составе:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

     (фамилия, инициалы, должностных лиц, составивших акт)

составила настоящий акт о нижеследующем:

"__" ___________ 20__ г. в Инспекцию по  надзору за техническим

состоянием самоходных машин и других видов техники   Республики

Крым поступила корреспонденция с  уведомлением за N ________ от

гражданина ___________________________________________________,

проживающего по адресу:_______________________________________.

При   вскрытии   почтового   отправления   (получении  нарочно)

обнаружены   оригиналы   документов/денежные    знаки   (нужное

подчеркнуть), а именно:

4._____________________________________________________________

5._____________________________________________________________

6._____________________________________________________________

Настоящий акт составлен в трех экземплярах.

Подписи:

            _________________________________

            (подпись, дата) инициалы, фамилия

            _________________________________

            (подпись, дата) инициалы, фамилия

            _________________________________

            (подпись, дата) инициалы, фамилия