Приложение N 7. Информация о больном гриппом (ОРВИ), у которого произведен отбор материала

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Приморского края, Управления Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по Приморскому краю и ФБУЗ
"Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае"
от 31 августа 2021 г. N 18/пр/119/53/305-ОД

                      Информация о больном гриппом (ОРВИ),

                     у которого произведен отбор материала

Учреждение отправитель

_________________________________________________________________________

e-mail, факс, телефон: __________________________________________________

адрес учреждения: _______________________________________________________

республика, край, область, город

Контактное лицо _________________________________________________________

e-mail, факс, телефон: __________________________________________________

Сведения о больном

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Сведения о вакцинации  против  гриппа  (вакцинирован/не  вакцинирован/нет

данных) - дата вакцинации, название и серия вакцины _____________________

_________________________________________________________________________

Дата появления симптомов респираторного заболевания _____________________

Дата (день от начала заболевания) обращения за медицинской помощью ______

Предварительный клинический диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью ____

_________________________________________________________________________

Осложнения ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие    сопутствующих      заболеваний   /   состояний    (заболевания

сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания дыхательной системы,

почек, печени, метаболические нарушения (ожирение), беременность и др.) _

_________________________________________________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________

Проводилась ли  этиотропная   (противовирусная)   терапия   (наименования

препаратов и дата начала приема, длительность приема) ___________________

_________________________________________________________________________

Дата забора биологического материала для исследования ___________________

Перечислить направляемый биологический материал _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________