Приложение N 8. Информация о пациенте, погибшем от гриппа

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Приморского края, Управления Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по Приморскому краю и ФБУЗ
"Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае"
от 31 августа 2021 г. N 18/пр/119/53/305-ОД

                   Информация о пациенте, погибшем от гриппа

Учреждение отправитель

_________________________________________________________________________

e-mail, факс, телефон: __________________________________________________

адрес учреждения: _______________________________________________________

республика, край, область, город

Контактное лицо _________________________________________________________

e-mail, факс, телефон: __________________________________________________

Сведения о больном

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Сведения о вакцинации  против  гриппа  (вакцинирован/не  вакцинирован/нет

данных) - дата вакцинации, название и серия вакцины _____________________

_________________________________________________________________________

Сведения о вакцинации против пневмококковой   инфекции   (вакцинирован/не

вакцинирован/нет данных) - дата вакцинации, название и серия вакцины ____

_________________________________________________________________________

Дата появления симптомов респираторного заболевания _____________________

Дата (день от начала заболевания) обращения за медицинской помощью ______

Сведения о наличии контакта с инфекционным больным ______________________

_________________________________________________________________________

Предварительный клинический диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью ____

_________________________________________________________________________

Осложнения ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие       сопутствующих    заболеваний   /   состояний   (заболевания

сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания дыхательной системы,

почек, печени, метаболические нарушения (ожирение), беременность и др.) _

_________________________________________________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________

Клинический диагноз _____________________________________________________

Проводилась прижизненная этиологическая   диагностика   (результат,  дата

получения результата)

Проводилась ли  этиотропная   (противовирусная)   терапия   (наименования

препаратов и дата начала приема, длительность приема) ___________________

_________________________________________________________________________

Проводилась ли патогенетическая терапия _________________________________

Проводилась ли интенсивная терапия ______________________________________

Дата смерти _____________________________________________________________

Дата вскрытия ___________________________________________________________

Дата забора патологоанатомического материала для исследования ___________

Перечислить    патологоанатомического     материал,   направляемый    для

исследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предварительный патологоанатомический диагноз ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Окончательный патологоанатомический диагноз (в соответствии  с  врачебным

свидетельством о смерти _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________