Приложение N 6. О летальном случае от гриппа

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Приморского края, Управления Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по Приморскому краю и ФБУЗ
"Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае"
от 31 августа 2021 г. N 18/пр/119/53/305-ОД

О летальном случае от гриппа

Субъект Российской Федерации	Ф.И.О.	Пол	Возраст/дата рождения	Наличие беременности (да/нет, неделя)	Социальное положение	Место работы/учебы	Дата заболевания	Дата появления симптомов респираторного заболевания	Сведения о наличии контакта с инфекционным больным	Дата обращения	Предварительный клинический диагноз	Проводилось инструментальное обследование (какое, результат)	Проводились лабораторное обследование (какое, результат)	Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью
2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Дата госпитализации	Место госпитализации	Диагноз основной	Проводилось инструментальное обследование (какое, результат)	Проводилось лабораторное обследование (какое, результат)	Проводилась прижизненная этиологическая диагностика (дата направления на исследование, метод диагностики, дата получения результата)	Какие препараты принимались самостоятельно (наименования препаратов и дата начала приема)	Проводилась этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема) на амбулаторном этапе	Проводилась этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема) на госпитальном этапе	Проводилась патогенетическая терапия: какая?	Наличие сопутствующих заболеваний (какие)	Сведения о вакцинации против гриппа (дата вакцинации, название и серия вакцины)	Сведения о вакцинации против пневмококковой инфекции (дата вакцинации, название и серия вакцины)
18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30

Дата смерти	Дата вскрытия	Дата забора патологоанатомического материала для исследования, метод исследования, результаты исследования	Предварительный патологоанатомический диагноз	Окончательный патологоанатомический диагноз	Проводилось комиссионное рассмотрение данного случая летального исхода заболевания гриппом (заключение комиссии)	Является ли данный случай случаем внебольничной летальности (нет/да, причина)	Дата и метод исследования в ФБУЗ ЦГиЭ	Вид материала (прижизненное, секционный мат-л)	Результаты исследования в ФБУЗ ЦГиЭ	Дата направления в референс-центр				Результат исследования в референс-центре
										НИИ гриппа	НИИ вирусологии	"Вектор"	ЦНИИЭ
32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45	46