Приложение 1. Заявление на назначение ежемесячной денежной выплаты на проезд ребенка из многодетной семьи в возрасте до 24 лет

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной
выплаты на проезд ребенка из многодетной
семьи в возрасте до 24 лет

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала (отдела)

в ____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение ежемесячной денежной выплаты на проезд ребенка из многодетной семьи в возрасте до 24 лет

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

Адрес места пребывания _____________________________________________

Адрес места фактического проживания __________________________________

телефон ___________________________________________________________

адрес электронной почты _____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

__________________________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения, выдавшего документ

2. Законный представитель:

__________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

2.1. Документ, удостоверяющий личность, законного представителя

__________________________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения, выдавшего документ

2.2. Документ, подтверждающий полномочия представителя

__________________________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Сведения о ребенке (детях), проживающих на территории автономного округа и получающих образование на территории автономного округа:

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ___________________________________

Место государственной регистрации рождения (наименование органа записи

актов гражданского состояния) _________________________________________

СНИЛС ____________________________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________

Адрес места пребывания _____________________________________________

Адрес места фактического проживания __________________________________

телефон ___________________________________________________________

адрес электронной почты ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство ребенка

__________________________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения, выдавшего документ

Степень родства по отношению к заявителю ______________________________

Место получения образования на территории автономного

__________________________________________________________________

4. Сведения о несовершеннолетних детях, входящих в состав многодетной семьи и семьи из ее числа

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ___________________________________

Место государственной регистрации рождения (наименование органа записи

актов гражданского состояния) _________________________________________

СНИЛС ____________________________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________

Адрес места пребывания _____________________________________________

Адрес места фактического проживания __________________________________

телефон ___________________________________________________________

адрес электронной почты ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство совершеннолетних членов многодетной семьи

__________________________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения, выдавшего документ

Степень родства по отношению к заявителю ______________________________

Место получения образования на территории автономного

___________________________________________________________________

5. Иные сведения о детях заявителя:

Иные документы	номер актовой записи	дата актовой записи	дата совершения действия
свидетельство о рождении, выданное органами записи актов гражданского состояния на территории Российской Федерации, номер актовой записи о рождении, дата актовой записи о рождении, (скан свидетельства о рождении)*
свидетельство о рождении, выданное консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (скан документа)*
документ, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный и удостоверенный штампом "апостиль" компетентным органом иностранного государства, с удостоверенным в установленном законодательством Российской Федерации порядке переводом на русский язык (при рождении ребенка на территории иностранного государства - участника Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года) (скан документа)*
документ, подтверждающий факт рождения