Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Смоленска
от 25 октября 2021 г. N 2747-адм

Приложение
к Административному регламенту

Форма заявления
о выдаче заключения о возможности гражданина быть усыновителем

                                 Управление    опеки   и   попечительства

                                 Администрации города Смоленска

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя. отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                   (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство _______________ Документ, удостоверяющий личность: __________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

   места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

   относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и

    не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают,

   ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения

         о регистрации по месту жительства в одном из поселений

      (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе,

         границах которою проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                            ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

     с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

   (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

     в том числе проходил службу в Советской Армии. Вооруженных Силах

                         Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                                 (указывается при наличии)

Сведения  о  наличии  (отсутствии)  судимости  и (или)  факте  уголовного

преследования

/-\

| | не имел и не имею судимости за преступления против жизни и  здоровья,

| | свободы, чести и достоинства личности, половой  неприкосновенности  и

| | половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья

| | населения и общественной нравственности, а также против  общественной

\-/ безопасности, мира и безопасности человечества

/-\

| | не  подвергался   и   не  подвергаюсь   уголовному  преследованию  за

| | преступления против жизни и здоровья, свободы,  чести  и  достоинства

| | личности,  половой  неприкосновенности  и  половой  свободы личности,

| | против  семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

| | нравственности, а также  против  общественной  безопасности,  мира  и

\-/ безопасности человечества

/-\

| | не имею неснятую  или  непогашенную судимость  за  тяжкие  или  особо

\-/ тяжкие преступления

Сведения  о  получаемой  пенсии,  ее  виде  и  размере,  страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

 страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные

                            пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя. отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\

| | прошу  выдать  мне  заключение   о   возможности   быть   патронатным

\-/ воспитателем

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\-/

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

/-\

| | прошу передать мне в патронатную семью

\-/

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя. отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство),  в

приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

      в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,

       о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание

        в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

                  на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

            (указываются фамилия, имя. отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо

искаженных сведений.

                                                          _______________

                                                          (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

| | краткая автобиография

\-/

/-\

| | справка  с  места  работы  с  указанием  должности и размера  средней

| | заработной платы за последние  12  месяцев  и  (или)  иной  документ,

| | подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги)  с

| | указанием должности и размера средней заработной платы  за  последние

| | 12 месяцев  и  (или)  иной  документ,  подтверждающий  доход  супруга

\-/ (супруги)

/-\

| | заключение о результатах  медицинского  освидетельствования  граждан,

| | намеревающихся     усыновить    (удочерить),    взять    под    опеку

| | (попечительство), в приемную или патронатную семью

\-/

/-\

| | детей-сирот и детей, оставшихся без попечения  родителей,  заключение

| | по форме N 164/у

\-/

/-\

| | копия свидетельства о браке

\-/

/-\

| | письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

\-/

/-\

| | копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на

| | воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

| | на  территории  Российской  Федерации  (прилагается  гражданами,   за

| | исключением близких  родственников  ребенка,  а  также  лиц,  которые

| | являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление

| | не было отменено, и лиц,  которые  являются  или  являлись  опекунами

| |(попечителями) детей  и  которые  не  были  отстранены  от  исполнения

| | возложенных на них обязанностей)

\-/

/-\

| | документы,  подтверждающие  ведение  кочевого  и  (или)  полукочевого

| | образа    жизни,    выданные    органом    местного    самоуправления

| | соответствующего муниципального района

\-/

------------------------------

* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.06.2014 N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан".