Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции,
аннулирование такого разрешения

_______________________________________
________________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления,
осуществляющего выдачу разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции)

от ______________________________________________

________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью, Ф.И.О. (при наличии)

индивидуального предпринимателя (ИП)) полностью или

наименование ИП полное, должность и Ф.И.О. (при наличии)

полностью представителя юридического лица (ЮЛ) и полное

наименование)

________________________________________________

________________________________________________

(адрес проживания гражданина, местонахождение ИП, ЮЛ)

________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Регистрационный номер N ____________ Дата регистрации ________________

____________________________________________________________________ (заявитель)

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции

Сведения о заявителе

Юридический адрес, индекс
Фактический адрес, индекс
Телефон
ИНН
ОГРН
КПП
ФИО руководителя (должность, телефон, адрес электронной почты)
Лица, уполномоченные совершать действия от имени организации

Сведения
о рекламной конструкции и месте ее установки

Адрес установки _______________________________________________________

Тип рекламной конструкции _____________________________________________

Освещенность _________________________________________________________

Параметры конструкции (количество сторон, технические характеристики) ______________________________________________________________________

Размеры _______________________________________________________________

Площадь информационного поля ________________________________________

Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества - места присоединения рекламной конструкции ____________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Правовые основания владения местом установки рекламной конструкции _______

_____________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

N п/п	Наименование документа	Количество экз.
1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей), являющегося физическим лицом либо личность представителя физического или юридического лица - страницы 2, 3, 5 (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей). В случае если заявление подается через представителя заявителя, также представляется документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя. В качестве документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя, представитель заявителя вправе представить: - оформленную в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность (для физических лиц); - оформленную в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность, заверенную печатью заявителя и подписанную руководителем заявителя или уполномоченным этим руководителем лицом (для юридических лиц); - копию решения о назначении или об избрании либо приказ о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности.
2.	Копия протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о передаче в пользование иным лицам общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме (предоставляется в случае размещения рекламной конструкции на стенах или фасадах жилых домов).
3.	Подтверждение в письменной форме, в форме электронного документа с использованием ЕПГУ, согласия собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества. В случае если для установки и эксплуатации рекламной конструкции необходимо использование общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме, документом, подтверждающим согласие этих собственников, является протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме.
4.	Архитектурное решение фасадов здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, включающее эскизный проект рекламной конструкции, выполненный в цвете и представляющий фронтальные виды рекламной конструкции с габаритными размерами и площадью.
5.	Проектно-конструкторская документация на рекламную конструкцию, выполненная организацией имеющей СРО.
6.	Фотофиксация - фотография предполагаемого места размещения рекламной конструкции, дающая четкое представление о том, какие близлежащие рекламные конструкции, дорожные знаки, здания, участки дороги находятся вблизи предполагаемого места установки рекламной конструкции.
7.	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за выдачу разрешения в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.
8.	Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, заключенный владельцем рекламной конструкции с собственником или иным, указанным в частях 5, 6, 7 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ (далее - Федеральный закон N 38-ФЗ) законным владельцем земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция.
9.	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для - ЕГРЮЛ) для юридических лиц, выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (далее - ЕГРИП) для индивидуальных предпринимателей.
10.	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте недвижимости (далее - ЕГРН), к которому предполагается присоединение рекламной конструкции (в случае если право на объект недвижимости зарегистрировано в ЕГРН).
11.	Разрешение на строительство, в случае размещения рекламной конструкции на объекте незавершенного строительства.
12.	Сведения об охранном обязательстве собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации), в случае, если рекламную конструкцию предполагается присоединить к объекту культурного наследия или установить на территории такого объекта.
13.	Информация о соответствии проекта рекламной конструкции и ее территориального размещения требованиям законодательства Российской Федерации об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации, их охране и использовании при установке рекламной конструкции на объектах культурного наследия и в зонах их охраны;
14.	Решение Комиссии по рассмотрению и согласованию схемы размещения рекламных конструкций на территории Новокузнецкого городского округа.

Представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством, сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Заявитель (представитель заявителя):	_________________/	____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью получения разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

__________________________________________________________________________________

(цель использования)

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель (представитель заявителя):	_________________/	____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Дата выдачи результата предоставления муниципальной услуги:

"__" __________ 20__г.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить (V):

(_) - прошу выдать на руки;

(_) - направить почтой по адресу: ______________________________________;

(_) - через МФЦ;

(_) - через ЕПГУ;

(_) - через РПГУ.

Заявитель (представитель заявителя):	_________________/	____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)