Приложение N 4. Заявление о подтверждении статуса нуждающегося в целях предоставления служебного жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда по договору найма специализированного жилого помещения

Приложение N 4
к Порядку признания граждан нуждающимися
в служебных жилых помещениях муниципального
специализированного жилищного фонда муниципального
образования - Кадомский муниципальный район
Рязанской области предоставляемых по договорам найма
таких жилых помещений, принятия на учет граждан и
ведения соответствующего учета граждан

                                  В _____________________________________

                                         (наименование органа местного

                                                 самоуправления )

                                 от ____________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   проживающего по адресу:_______________

                                    _____________________________________

                                 Заявление

   о подтверждении статуса нуждающегося в целях предоставления служебного

     жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда

            по договору найма специализированного жилого помещения

Прошу  подтвердить  статус нуждающегося в целях предоставления служебного

жилого помещения по договору найма специализированного жилого помещения.

Состав семьи ____________________ человек:

1. Гражданин

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2. Супруг(а)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

(степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

                           отчество, дата рождения)

4. ______________________________________________________________________

(степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

                            отчество, дата рождения)

5. ______________________________________________________________________

(степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

                            отчество, дата рождения)

6. ______________________________________________________________________

(степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

                                    отчество)

Настоящим подтверждаю (нужное подчеркнуть):

1. Неизменность  ранее  представленных  сведений  об  объектах имущества,

находящихся в собственности)

2. Были  отчуждены  следующие  объекты  имущества,  ранее  находившиеся в

собственности:

1) _____________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________.

3. Были   приобретены   следующие   объекты   имущества,   находящиеся  в

собственности:

1) _____________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10.______________________________________________________________________

11.______________________________________________________________________

12.______________________________________________________________________

Все  уведомления  прошу  направлять на указанный  выше почтовый адрес, на

адрес электронной почты __________________@________ (нужное подчеркнуть).

Настоящим  выражаю  согласие  на  проверку    полноты   и   достоверности

сведений,  представленных в целях  подтверждения статуса нуждающегося для

предоставления   служебного    жилого   помещения   по   договору   найма

специализированного жилого помещения.

Подпись гражданина _________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

______________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

______________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

______________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

______________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

______________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

"____" _______________ 20__ г.

Данные,  указанные  в  заявлении, соответствуют представленным документам

____________________________

    (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданина зарегистрированы

_________________________________________________________________________

                    (регистрационный номер заявления)

Принял

________________________ _______________________

 (дата приема заявления)  (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина

_________________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _______________________

(дата приема заявления)  (подпись специалиста)