Приложение N 2. Заявление о постановке на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях
специализированного жилищного фонда
на территории муниципального образования
"Город Мичуринск
Тамбовской области - городской округ"

                                            Главе города Мичуринска

                                            Тамбовской области

                                            _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                               заявителя, адрес места

                                                 регистрации, места

                                               жительства, N телефона)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    поставить   нас  на  учет  нуждающихся  в  жилом  помещении

специализированного жилого фонда в связи

с _______________________________________________________________________

Состав семьи ________ человек (а):

1. Супруг(а) - __________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Паспорт: серия __________ N ______________, выдан "___" ______________г.,

________________________________________________________________________;

                            (кем, когда)

2. Сын (дочь) __________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка старше 14 лет):

                       (нужное подчеркнуть)

серия _______________ N __________________, выдан "___" ______________г.,

________________________________________________________________________;

                             (кем, когда)

3. Сын (дочь) - ________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка старше 14 лет):

                     (нужное подчеркнуть)

серия _______________ N __________________, выдан "___" ______________г.,

________________________________________________________________________;

                             (кем, когда)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного проживания на территории города Мичуринска _________________.

                                                       (не имеем, имеем)

Согласны на обработку персональных данных.

"___" _____________ 20__ г.                           ___________________

                                                           (подпись)