Приложение 3. Информированное согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и использование лекарственного препарата по жизненным показаниям, отличающимся от показаний для применения, которые указаны в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата

Приложение 3
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 20 октября 2021 года N 10-нп

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и использование лекарственного препарата по жизненным показаниям, отличающимся от показаний для применения, которые указаны в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата

Я, ___________________________________________________________________

                                                          (Ф.И.О. пациента)

Дата рождения: "_____" ___________________________ года, зарегистрированный

по адресу: ____________________________________________________________

                 (адрес места жительства пациента либо законного представителя)

Получил(-а) от медицинского работника

_____________________________________________________________________

                             (полное наименование медицинской организации)

_____________________________________________________________________

                                  (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

сведения о лекарственном(-ых) препарате (-ах) ______________________________

_____________________________________________________________________

                                          (наименование препарата (-ов))

а также подробную информацию о нижеследующем:

о том, что показания к применению "новая коронавирусная инфекция (COVID-19)" не соответствуют или не указаны в инструкции к применению, но имеются данные об его эффективности в научной печати;

о способах введения препарата, его дозировке и лекарственной форме;

о возможности появления аллергической реакции и/или побочных эффектов при использовании препарата (-ов);

имеются достаточные научные данные (в том числе в зарубежных научных источниках) полагать, что при применении указанного лекарственного препарата у меня может быть достигнут лечебный эффект;

указанный лекарственный препарат включен во Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)".

Мне разъяснено также мое право отказаться от проведения мне терапии вышеуказанным лекарственным препаратом.

Я, ___________________________________________________________________

                                                          (Ф.И.О. пациента)

с применением вышеуказанным (-ых) лекарственным (-ых) препаратом (-ов)

_____________________________________________________________________

                              прописью "согласен(-на)" / "не согласен (-на)"

_____________________________________________________________________

                                               (подпись с расшифровкой)

Я, ___________________________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность медицинского работника)

свидетельствую, что разъяснил(-а) пациенту суть, риск и альтернативу применения лекарственного(-ых) препарата(-ов), дал(-а) ответы на все вопросы.

Медицинский работник: ________________________________

                                              (подпись медицинского работника)

Дата: "____" _______________ 20___г.