Приложение 1

Приложение 1

Форма "снм1"

Сведения о проведенных опросах страховыми медицинскими организациями по удовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях

за _______________ 20___ г.

	Наименование медицинской организации, участвующей в проекте "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь"	В медицинских организациях, участвующих в проекте						В медицинских организациях, вошедших в проект в отчетном периоде
		количество проведенных опросов за отчетный период	количество опрошенных за отчетный период	Уровень удовлетворенности временем ожидания приема у кабинета участкового врача (соответствием фактического времени приема времени записи), %	Уровень удовлетворенности отношением участкового врача во время приема, %	Уровень удовлетворенности результатом обращения к участковому врачу в целом, %	Уровень удовлетворенности застрахованных лиц в рамках прохождения диспансеризации, %	количество проведенных опросов за отчетный период	количество опрошенных за отчетный период	Уровень удовлетворенности временем ожидания приема у кабинета участкового врача (соответствием фактического времени приема времени записи), %	Уровень удовлетворенности отношением участкового врача во время приема, %	Уровень удовлетворенности результатом обращения к участковому врачу в целом, %	Уровень удовлетворенности застрахованных лиц в рамках прохождения диспансеризации, %
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1	Всего по субъекту РФ
2
3

Форма "снм2"

Сведения о финансовом обеспечении приобретенного оборудования в рамках проекта "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь"

за _______________ 20___ г.

рублей

	Наименование медицинской организации, участвующей в проекте	Сумма средств, направленных на реализацию проекта	из них:
			за счет средств ОМС в тарифе на оплату медицинской помощи	за счет средств НСЗ	за счет средств страховой медицинской организации
	1	2	3	4	5
1	Всего по субъекту РФ
2
3

Форма "снм3"

Сведения об оборудовании, приобретенном страховыми медицинскими организациями в рамках проекта "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь"

за _______________ 20___ г.

руб.

	Наименование страховой медицинской организации	Наименование приобретенного оборудования	Израсходовано средств страховой медицинской организации
	1	2	3
1
2

Форма "снм4"

Сведения об информационных материалах, изготовленных в рамках проекта "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь"

за _______________ 20___ г.

	Наименование материалов	Количество выпущенных информационных материалов по состоянию на дату отчета с начала проекта	Количество переданных и размещенных информационных материалов в медицинские организации, участвующие в проекте
	1	2	3
1	бланки
2	брошюры
3	буклеты
4	информационные ролики
5	листовки
6	памятки
7	плакаты
8	стенды
9	другие материалы

Форма "снм5"

Сведения о работе страховых медицинских организаций в рамках проекта "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь"

за _______________ 20___ г.

	Наименование медицинской организации, участвующей в проекте	Наименование страховой медицинской организации	Количество страховых представителей, работающих в медицинской организации	Формат работы страховых представителей (пост/визит/телефон прямой связи)	Принято обращений с начала проекта	из них:		Основные причины обращения к страховым представителям
						закрыто	переадресовано СП более высокого уровня	об обеспечении полисами ОМС	о выборе врача, МО в сфере ОМС, выборе или замене СМО	Об организации работы МО	о санитарно-гигиеническом состоянии МО	об этике и деонтологии медицинских работников	о качестве медицинской помощи	о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи	об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС	о взимании денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС	другие
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
1
2
3