Приложение 4. Расчет суммы доходов, не подлежащих налогообложению

/-\         /-\       /-----------------------\

\-/штрих-код\-/   ИНН | | | | | | | | | | | | |

   0331 9093          \-----------------------/

                                            /-----\

                                        Стр.| | | |

                                            \-----/

   Фамилия _______________________________________________ И. ___________ О. ____________

                                                                                          /-------------\ /---\

1. Сумма единовременной материальной помощи, полученной от всех                010        | | | | | | | |.| | |

   работодателей при рождении (усыновлении (удочерении) ребенка,                          \-------------/ \---/

   не подлежащая налогообложению (руб. коп.)

                                                                                                /-------\ /---\

2. Стоимость подарков, полученных от всех организаций или индивидуальных       020              | | | | |.| | |

   предпринимателей, не подлежащая налогообложению (руб. коп.)                                  \-------/ \---/

                                                                                                /-------\ /---\

3. Стоимость призов в денежной и натуральной формах, полученных                030              | | | | |.| | |

   на всех конкурсах и соревнованиях, проводимых в соответствии с решениями                     \-------/ \---/

   Правительства Российской Федерации, законодательных (представительных)

   органов государственной власти или представительных органов местного

   самоуправления, не подлежащая налогообложению (руб. коп.)

                                                                                                /-------\ /---\

4. Сумма материальной помощи, оказываемой работодателями своим                 040              | | | | |.| | |

   работникам, а также бывшим своим работникам, уволившимся в связи                             \-------/ \---/

   с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту, не подлежащая

    налогообложению (руб. коп.)

                                                                                                /-------\ /---\

5. Сумма возмещения (оплаты) работодателями своим работникам, их супругам,     050              | | | | |.| | |

   родителям, детям (в том числе усыновленным), подопечным (в возрасте до 18                    \-------/ \---/

   лет), бывшим своим работникам (пенсионерам по возрасту), а также инвалидам

   стоимости приобретенных ими (для них) лекарственных препаратов для

   медицинского применения, назначенных им лечащим врачом, не подлежащие

   налогообложению (руб. коп.)

                                                                                                /-------\ /---\

6. Стоимость выигрышей и призов, полученных во всех проводимых конкурсах,      060              | | | | |.| | |

   играх и других мероприятиях в целях рекламы товаров (работ, услуг), не                       \-------/ \---/

   подлежащая налогообложению (руб. коп.)

                                                                                                /-------\ /---\

7. Сумма материальной помощи, оказываемой инвалидам общественными              070              | | | | |.| | |

   организациями инвалидов, не подлежащая налогообложению (руб. коп.)                           \-------/ \---/

                                                                                                /-------\ /---\

8. Стоимость выигрышей, полученных участниками азартных игр и участниками      080              | | | | |.| | |

   лотерей, не подлежащая налогообложению (руб. коп.)                                           \-------/ \---/

                                                                                                /-------\ /---\

9. Сумма материальной помощи, оказываемой организацией, осуществляющей         090              | | | | |.| | |

   образовательную деятельность по основным профессиональным                                    \-------/ \---/

   образовательным программам, студентам (курсантам), аспирантам, адъюнктам,

   ординаторам и ассистентам-стажерам (руб. коп.)

                                                                                              /---------\ /---\

10. Сумма взносов, уплаченных всеми работодателями в соответствии с            100            | | | | | |.| | |

    Федеральным законом "О дополнительных страховых взносах на                                \---------/ \---/

    накопительную пенсию и государственной поддержке формирования

    пенсионных накоплений", не подлежащие налогообложению (руб. коп.)

                                                                                    /-------------------\ /---\

11. Иные доходы, не подлежащие налогообложению (руб. коп.)                     110  | | | | | | | | | | |.| | |

                                                                                    \-------------------/ \---/

                                                                                    /-------------------\ /---\

12. Общая сумма доходов, не подлежащих налогообложению (руб. коп.)             120  | | | | | | | | | | |.| | |

                                                                                    \-------------------/ \---/

            Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________ (подпись)         ___________________________ (дата)

/-\                                                                                                         /-\

\-/                                                                                                         \-/