Приложение N 1. Заявление на посадку дерева

Приложение N 1
к Порядку реализации на территории
городского округа "Город Хабаровск"
социально значимой инициативы
"Подари ребенку дерево"

Форма заявления
	В администрацию города Хабаровска
	от
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя либо его представителя, с указанием данных документа, подтверждающего его полномочия(1))
	проживающего по адресу:
	Документ, удостоверяющий
	личность
	серия						N
	выдан
			"		"				г.
	телефон и адрес электронной почты (при наличии):
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить возможность посадить дерево на территории города Хабаровска в честь
рождения ребенка
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
К заявлению прилагаются: 1) копия паспорта заявителя 2) копия свидетельства о рождении ребенка 3) согласие заявителя на обработку персональных данных (дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя) _________________________ 1) В случае подачи заявления представителем заявителя к заявлению прикладывается документ, подтверждающий его полномочия