Приложение N 1. Заявление о предоставлении помещения муниципального жилищного фонда для временного проживания

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление жилого помещения
муниципального жилищного фонда
коммерческого использования по
договору коммерческого найма жилого
помещения"

                                  Главе Нижнетуринского городского округа

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  конт. тел. ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В связи с __________________________________________________________

    (указать основание для предоставления жилого помещения коммерческого

                                использования)

_________________________________________________________________________

прошу предоставить мне и членам моей семьи жилое помещение муниципального

жилищного фонда для временного проживания сроком на _____________________

______________по договору коммерческого найма.

О себе сообщаю, что я являюсь гражданином ______________________________,

данные паспорта: серия ____________ номер ____________ выдан ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

моя семья состоит из __________ человек, из них:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

                (указать Ф.И.О., степень родства, дату рождения)

Даем согласие на обработку наших персональных данных:

     1. _________________________________________________________________

                      /Ф.И.О. заявителя/ /подпись/ /дата/

     2. _________________________________________________________________

             /Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи/ /подпись/ /дата/

     3. _________________________________________________________________

             /Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи/ /подпись/ /дата/

     4. _________________________________________________________________

             /Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи/ /подпись/ /дата/

     5. _________________________________________________________________

             /Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи/ /подпись/ /дата/

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)____________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ___________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ___________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ___________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ___________________________________________________________________.

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

                         (личная подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" ________ 20__ г. _________________________________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)