Приложение N 3. Акт осмотра, перемещения и передачи транспортного средства на хранение (примерная форма)

Приложение N 3
к Положению
"О порядке выявления, учета,
транспортировки, временного хранения
брошенных, бесхозяйных, разукомплектованных
транспортных средств на территории
городского округа Сызрань"

Акт
осмотра, перемещения и передачи транспортного средства на хранение (примерная форма)

г. Сызрань                                  "___" ________ 20 ___ г.

В   соответствии   с   Положением   "О   порядке  выявления,  учета,

транспортировки,   временного   хранения   брошенных,   бесхозяйных,

разукомплектованных  транспортных средств  на  территории городского

округа    Сызрань",    утвержденным   Постановлением   Администрации

городского округа Сызрань Самарской области от _____________________

N ________,  (далее - Положение),  уполномоченными  лицами  Комитета

имущественных  отношений  Администрации  городского  округа  Сызрань

Самарской области  и  Муниципального казенного учреждения городского

округа Сызрань "Благоустройство" по адресу: ________________________

____________________________________________________________________

               (местоположение транспортного средства)

осмотрено  транспортное  средство,  имеющее  признаки  бесхозяйного,

брошенного,  разукомплектованного,   и   подлежащее  перемещению  на

временное  хранение  на  площадку,  определенную  местом  временного

хранения   выявленных  брошенных,  бесхозяйных,  разукомплектованных

транспортных средств, по адресу: ___________________________________

___________________________________________________________________.

Марка и модель транспортного средства:

___________________________________________________________________,

цвет: _____________________________________________________________,

государственный регистрационный знак (при наличии):________________.

Транспортное   средство   имеет   следующие  признаки  бесхозяйного,

брошенного, разукомплектованного:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

                (указываются признаки, предусмотренные

               пунктами 1.3.2., 1.3.3., 1.3.4. Положения)

Видимые повреждения транспортного средства:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Сведения  о  техническом  состоянии  транспортного  средства  и  его

комплектности  (колеса, колпаки колес, антенна, зеркала, фары, щетки

стеклоочистителя, пробка  бензобака, аудио- и видеоаппаратура и иные

вещи в салоне) (определяемые визуально):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Идентификационные  данные  (при наличии): VIN, номера кузова, шасси,

двигателя, количество государственных регистрационных знаков:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Сведения об учете транспортного средства в органах ГИБДД:

___________________________________________________________________.

Сведения о собственнике (владельце) транспортного средства:

___________________________________________________________________.

Информация  о  направлении  уведомления,  опубликовании (размещении)

информации в соответствии с пунктами  2.6.1., 2.6.2. Положения (нужное

подчеркнуть):

Собственнику   (владельцу)    транспортного    средства   направлено

уведомление (пункт 2.6.1. Положения) ______________________________.

                                           (дата направления)

Информация  размещена   на   транспортном  средстве,   и   сообщение

опубликовано   в   средствах   массовой   информации   (пункт 2.6.2.

Положения):

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

                     (издание, выпуск, страница)

Отметка   о   результатах  уведомления,  опубликования  (размещения)

информации в соответствии с пунктами  2.6.1., 2.6.2. Положения:

Собственником   (владельцем)   (нужное   подчеркнуть)   транспортное

средство перемещено, меры не приняты.

____________________________________________________________________

К  акту  осмотра,  перемещения и передачи  транспортного средства на

хранение  прилагаются  материалы фотофиксации транспортного средства

до момента его транспортировки и после окончания  транспортировки на

площадку

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Транспортное средство (нужное подчеркнуть) опечатано, не опечатано.

Место хранения транспортного средства после перемещения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Настоящий  акт  составлен  в  2 (двух) экземплярах,  один из которых

хранится   в   Комитете  имущественных  отношений,  второй - в МКУ "

Благоустройство".

Акт составлен:

____________________________________________________________________

               (должность, инициалы и фамилия, подпись)

____________________________________________________________________

               (должность, инициалы и фамилия, подпись)

Лицо, осуществляющее перемещение транспортного средства на площадку:

____________________________________________________________________

               (должность, инициалы и фамилия, подпись)

Дата и время принятия транспортного средства на хранение:

"___" ________ 20 ___ г. "___" часов "___" минут.

Лицо, осуществляющее прием транспортного средства на хранение:

____________________________________________________________________

               (должность, инициалы и фамилия, подпись)