Приложение N 3. Представление к награждению медалями Минвостокразвития России "За отличие", "За содействие Минвостокразвития России"

1. Фамилия_______________________________________________________________

Имя______________________Отчество 1_______________________________________

2. Место работы (службы), занимаемая должность___________________________

                                                  (полное наименование)

_________________________________________________________________________

3. Пол ____________ 4. Дата рождения_____________________________________

                                           (число, месяц, год)

5. Место рождения________________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

                                 поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                     (полное наименование образовательной организации,

                                     год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание_________________________________________

8. Квалификация__________________________________________________________

9. Какими государственными   и  ведомственными  (отраслевыми)   наградами

награжден(а), даты награждения __________________________________________

10. Стаж работы (службы) общий___________________________________________

11. Стаж работы (службы) в данной организации (органе)___________________

12. Характеристика   с  указанием конкретных   заслуг   представляемого к

награждению медалью______________________________________________________

_________________________________________________________________________