Приложение N 3. Акт о выполнении (невыполнении) требования о добровольной эвакуации брошенного автотранспорта

Приложение N 3
к Порядку
эвакуации автотранспортных
средств (в том числе без кузовных
деталей и элементов ходовой части),
имеющих признаки брошенного
транспортного средства,
размещенных на территории
городского округа - город Тамбов

                                                                    Форма

                                   АКТ

     о выполнении (невыполнении) требования о добровольной эвакуации

                        брошенного автотранспорта

г. Тамбов                                    "___" ___________ 20___ года

Настоящий акт составлен _________________________________________________

                         (наименование органа, Ф.И.О., должность лиц(а),

_________________________________________________________________________

                         составивших(его) акт)

о том, что выполнено (не выполнено) требование о добровольной эвакуации

            (нужное подчеркнуть)

брошенного автотранспорта от "___" ____________ 20___ г. N ______.

     Брошенный автотранспорт добровольно эвакуирован/не эвакуирован.

                                           (нужное подчеркнуть)

     Благоустройство территории города восстановлено/не восстановлено.

                                           (нужное подчеркнуть)

     Приложение: ________________________________________________________

Подпись лица, составившего

настоящий акт:             _______________ ______________________________

                              (подпись)          (расшифровка подписи)