Приложение 3. Информация о пациенте, погибшем от гриппа, при направлении патологоанатомического материала

Приложение 3
к Постановлению Главного
государственного санитарного врача
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 1 сентября 2021 г. N 7

Информация
о пациенте, погибшем от гриппа, при направлении патологоанатомического материала

1. Организация, направляющая __________________________________________

2. ФИО _____________________________________________________________

3. Пол _______________________ Дата рождения __________________________

4. Сведения о вакцинации против гриппа:

- вакцинирован/ не вакцинирован/ нет данных (подчеркнуть)

- дата вакцинации ________________ название и серия вакцины ______________

5. Сведения о вакцинации против пневмококковой инфекции:

- вакцинирован/ не вакцинирован/ нет данных (подчеркнуть)

- дата вакцинации __________________ название и серия вакцины ____________

6. Дата появления симптомов респираторного заболевания __________________

7. Сведения о наличии контакта с инфекционным больным ___________________

8. Профессиональная деятельность ______________________________________

9. Дата обращения за медицинской помощью ______________________________

10. Предварительный клинический диагноз ________________________________

11. Степень тяжести при обращении за медицинской помощью ________________

12. Осложнения _______________________________________________________

13. Наличие сопутствующих заболеваний/состояний (заболевания ССС,

хронические заболевания дыхательной системы, почек, печени, метаболические

нарушения (ожирение), беременность и др.) _______________________________

14. Дата госпитализации _______________________________________________

15. Клинический диагноз _______________________________________________

16. Проводилась ли прижизненная этиологическая диагностика (результат,

дата получения результата) _____________________________________________

17. Результат ПЦР исследования (указать показатель Ct, используемую

тест-систему) _________________________________________________________

18. Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования

препаратов, дата начала и длительность приема) ___________________________

19. Проводилась ли патогенетическая терапия _____________________________

20. Проводилась ли интенсивная терапия _________________________________

21. Дата смерти ______________________ Дата вскрытия ___________________

22. Дата забора патологоанатомического материала для исследования ________

23. Перечислить материал, направляемый для исследования _________________

____________________________________________________________________

24. Предварительный патологоанатомический диагноз _____________________

25. Окончательный патологоанатомический диагноз (в соответствии с

врачебным свидетельством о смерти) ___________________________________

26. ФИО врача, направившего материал __________________________________

27. Телефон _________________________________________________________

28. Условия транспортировки (при какой t ___, наличие

термосумки/термоконтейнера, наличие хладоэлементов, др.) _________________

____________________________________________________________________