Приложение 2. Информация о больном гриппом (ОРВИ), у которого произведен отбор материала

Приложение 2
к Постановлению Главного
государственного санитарного врача
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 1 сентября 2021 г. N 7

Информация
о больном гриппом (ОРВИ), у которого произведен отбор материала

1. Название медицинской организации, направляющей материал

____________________________________________________________________

2. ФИО ______________________________________________________________

3. Пол ___________________________________ Дата рождения ______________

4. Адрес: ____________________________________________________________

5. Сведения о вакцинации против гриппа:

- вакцинирован/не вакцинирован/нет данных (подчеркнуть)

- дата вакцинации ____________________________________________________

- название и серия вакцины ____________________________________________

6. Дата появления симптомов респираторного заболевания __________________

7. Дата (день от начала заболевания) обращения за медицинской

помощью ___________________________________________________________

8. Предварительный клинический диагноз

9. Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской

помощью ___________________________________________________________

10. Осложнения ______________________________________________________

11. Наличие сопутствующих заболеваний/состояний (заболевания ССС,

хронические заболевания дыхательной системы, почек, печени, метаболические

нарушения (ожирение), беременность и др.) _______________________________

12. Дата госпитализации (если пациент был госпитализирован) _______________

13. Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования

препаратов и дата начала приема, длительность приема) ___________________

14. Дата забора биологического материала для исследования ________________

15. Перечислить направляемый биоматериал ______________________________

16. Транспортная среда, в которую отобран биоматериал

17. ФИО врача, направившего материал __________________________________

18. Телефон _________________________________________________________

19. Условия транспортировки (при какой t ___, наличие термосумки/

термоконтейнера, наличие хладоэлементов, др.) ___________________________

___________________________________________________________________

--------------------------------

<*> заполнение всех граф - обязательно!