Приложение N 1. Заявление о согласии на назначение членом территориальной избирательной комиссии

Приложение N 1
к Порядку
представления в Избирательную
комиссию Пермского края
предложений по кандидатурам
для назначения членов комиссий
с правом решающего голоса
в составы территориальных
избирательных комиссий
Пермского края

                              Форма

                              письменного согласия гражданина

                              Российской Федерации

                              на его назначение в состав

                              территориальной избирательной

                              комиссии Пермского края

                              В Избирательную комиссию Пермского края

                              от гражданина Российской Федерации

                              _____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

                              предложенного ________________________

                                                 (наименование

                              ______________________________________

                               субъекта права внесения предложения)

                              для назначения в состав _______________

                                                   (наименование

                              ______________________________________

                              территориальной избирательной комиссии

                            Заявление

Даю согласие на назначение меня членом    территориальной   избирательной

комиссии ________________________________________________________________

                 (наименование избирательной комиссии)

с правом решающего голоса.

С положениями Федерального закона  от  12.06.2002  N 67-ФЗ  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации", Закона Пермского  края  от  20.02.2007   N 4-ПК "О

территориальных избирательных комиссиях  Пермского  края",  регулирующими

деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные  пунктом  1

статьи  29  Федерального  закона  от  12.06.2002  N 67-ФЗ  "Об   основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________  ________  ________  место рождения ___________,

               (число)     (месяц)    (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

паспорт или документ,

________________________________________________________________________,

 заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование

                            выдавшего органа)

место работы ___________________________________________________________,

            (наименование основного места работы или службы, должность,

________________________________________________________________________,

    при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

________________________________________________________________________,

  муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы в

                        избирательных комиссиях)

образование _____________________________________________________________

        (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии

                      с документом, подтверждающим

________________________________________________________________________,

              сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

                     (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

                                Федерации, район,

________________________________________________________________________,

   город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________________________,

            (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________.

_____________

(подпись)

_____________

(дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части  1  статьи  6  Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",     в рамках

возложенных  законодательством  Российской  Федерации  на   Избирательную

комиссию   Пермского   края,   территориальную   избирательную   комиссию

__________________________________________________________________________

            (наименование территориальной избирательной комиссии)

функций,  полномочий  и  обязанностей,  мои  персональные    данные будут

обрабатываться  указанными  органами,  в  том  числе  мои   фамилия, имя,

отчество, должность в составе территориальной избирательной  комиссии,  а

также субъект  предложения  моей  кандидатуры  в  состав  территориальной

избирательной      комиссии      могут           быть      опубликованы в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах  массовой

информации.

_____________

(подпись)

_____________

(дата)