Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Белгородской области от 8 ноября 2021 г. N 500-пп "Об утверждении административного регламента предоставления органами местного самоуправления в рамках переданных полномочий государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании"
- Приложение. Административный регламент предоставления органами местного самоуправления в рамках переданных полномочий государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании"
- Приложение N 3. Решение о предоставлении срочных социальных услуг
Приложение N 3. Решение о предоставлении срочных социальных услуг
Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления в рамках
переданных полномочий государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на принятие решения о признании
гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составление
индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
РЕШЕНИЕ
о предоставлении срочных социальных услуг
_____________________ N ________
(дата)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________
_________________________________________________________________________
2. Пол __________________________________________________________________
3. Дата рождения ________________________________________________________
4. Адрес места жительства или места пребывания __________________________
_________________________________________________________________________
5. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего
личность, дата выдачи, наименование выдавшего органа ____________________
_________________________________________________________________________
6. В предоставлении срочных социальных услуг нуждается по следующим
обстоятельствам__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Перечень срочных социальных услуг: ___________________________________
8. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
|
Наименование поставщика социальных услуг |
Адрес местонахождения поставщика социальных услуг |
Контактная информация поставщика социальных услуг (номер телефона, адрес электронной почты и т.п.) |
_________________________________________________________________________
(лицо, уполномоченное на принятие решения)
___________________________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.