Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Белгородской области от 8 ноября 2021 г. N 500-пп "Об утверждении административного регламента предоставления органами местного самоуправления в рамках переданных полномочий государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании"
- Приложение. Административный регламент предоставления органами местного самоуправления в рамках переданных полномочий государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании"
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг)
Приложение N 4. Заявление о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг)
Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления в рамках
переданных полномочий государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"
Форма
_________________________________________________
(наименование органа (уполномоченной организации)
поставщика социальных услуг) (исполнителя
государственных (муниципальных) услуг,
_________________________________________________
в который представляется заявление)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
____________________________ ___________________
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
_________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
________________________________________________
(пребывания) на территории Российской Федерации)
_________________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от 1 ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя, наименование государственного
органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих
интересы гражданина)
_________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя)
________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего личность
представителя, адрес места жительства, адрес
нахождения государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного
объединения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг 2)
Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные
(муниципальные) услуги 2) в форме (формах) социального обслуживания _____
________________________________________________________________________,
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
оказываемые _____________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг,
исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг 3)
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных)
услугах 3)_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные)
услуги 3) и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)
услуг 2) нуждаюсь по следующим обстоятельствам 4 ________________________
_________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных)
услуг 3) 5 ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных" 3 для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр
получателей социального сертификата на получение государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере) 2 ____________________________
(согласен / не согласен)
_______________ __________________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
___________________
1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
2 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 года N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
4 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
5 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".