Приложение 1. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Правилам обработки персональных данных

Уполномоченным по правам человека

в Иркутской области

     Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество    субъекта      персональных   данных  или   его

 представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта   персональных    данных      или    его

 представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа,    удостоверяющего    личность

 субъекта персональных данных   или его  представителя, сведения о   дате

 выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

 субъектом персональных данных;

 представителем следующего субъекта персональных данных:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа,    удостоверяющего    личность

 субъекта персональных данных,    сведения   о  дате выдачи    указанного

 документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя субъекта персональных данных)

     в  соответствии  со  статьями  9 - 11 Федерального закона от 27 июля

2006  года  N  152-ФЗ  "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что

даю  согласие государственному органу Иркутской области - Уполномоченному

по  правам  человека в Иркутской области, находящемуся по адресу: 664011,

Россия, г.Иркутск, ул. Карла Маркса, 40, офис 807 на обработку в целях

 ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать цель (цели) обработки)

следующих персональных данных:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________;

5)______________________________________________________________________,

     то  есть  на  совершение с указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение (нужное подчеркнуть),

а                                                                   также

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать иные действия)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует с "__" ___________ 20 __ года.

Настоящее согласие дано мной на срок ______________________.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать свое согласие в любое время на

основании    письменного    заявления.   Подтверждаю,  что  мои  права  и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________________   _________       "___" ___________ 20 __ г.

(Ф.И.О. субъекта персональных    (подпись)

данных или его представителя)